Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Łodzi

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 9 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych
(...) Oddział w Ł. odmówił W. W. (1) prawa do dodatku pielęgnacyjnego w oparciu o orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 6 listopada 2023 r. niestwierdzające u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji.

(decyzja k. 109 akt ZUS)

W. W. (1) reprezentowany przez żonę K. W. odwołał się od powyższej decyzji w dniu 5 grudnia 2023 r., wnosząc o zmianę decyzji i przyznanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Pełnomocnik ubezpieczonego wskazał, że ubezpieczony w marcu 2021 roku doznał ataku padaczki, w wyniku którego doznał niedotlenienia mózgu. Na skutek tego zdarzania do chwili obecnej ma ograniczony zakres zapamiętywania, wymaga całkowitej kontroli i opieki nad wszystkimi czynnościami, które wykonuje.

(odwołanie k. 3 )

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w zaskarżonej decyzji.

(odpowiedź na odwołanie k. 4 – 4 verte)

Na terminie rozprawy poprzedzającej bezpośrednio wydanie wyroku z dnia 25 marca 2025 r. pełnomocnik wnioskodawcy poparł odwołanie, pełnomocnik ZUS wniósł o jego oddalenie.

(e – protokół rozprawy z dnia 25.03.2025 r. oświadczenia pełnomocników stron 00:01:27- 00:03:18, płyta CD k. 117)

Sąd Okręgowy w Łodzi ustalił, co następuje:

W. W. (1) urodził się w dniu (...), ma wykształcenie podstawowe, pracował jako pracownik fizyczny.

(okoliczności bezsporne)

Od 22 sierpnia 2022 roku (zaprzestania pobierania zasiłku chorobowego) wnioskodawca otrzymuje rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, obecnie prawo do renty przedłużono do dnia 30 września 2025 roku.

(okoliczności bezsporne)

W dniu 28 września 2023 r. ubezpieczony złożył wniosek o ustalenie prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

(wniosek – k. 104 - 104 verte akt ZUS)

Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 9 października 2023 roku ustalono, że skarżący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. U wnioskodawcy rozpoznano: organiczne zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych.

(orzeczenie – k. 105 załączonych do sprawy akt organu rentowego, opinia lekarska - k. 10 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej)

Od w/w orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS wnioskodawca złożył w terminie sprzeciw.

(sprzeciw – k. 11-12 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej)

Orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 6 listopada 2023 roku ustalono, że skarżący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Badaniem lekarskim rozpoznano: organiczne zaburzenia osobowości i ZZA w okresie abstynencji.

(orzeczenie – k. 7-7 verte plik III załączonych do sprawy akt organu rentowego ,opinia lekarska – k. 180-181 załączonej do sprawy dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej)

Zaskarżoną decyzją z dnia 9 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych
(...) w Ł. odmówił W. W. (1) prawa do dodatku pielęgnacyjnego w oparciu o orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 6 listopada 2023 r. niestwierdzające u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji.

(decyzja k. 109 akt ZUS)

W sądowym badaniu neurologicznym rozpoznano u wnioskodawcy padaczkę alkoholową, ZZA w wywiadzie, nie stwierdzono niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wnioskodawca po alkoholu doznał napadu padaczkowego, w czasie którego zakrztusił się i przebył zapalenie płuc. W badaniu neurologicznym nie występują objawy uszkodzenia układu nerwowego, które powodowałyby niezdolność do samodzielnej egzystencji. Z punktu widzenia neurologa, wnioskodawca jest w stanie samodzielnie spożywać posiłki, samodzielnie przemieszcza się z leżanki na krzesło i z powrotem. Jest niezależny pry utrzymaniu higieny osobistej i korzystaniu z WC. Z powodu padaczki alkoholowej wymaga kontroli przy kąpieli całego ciała. Po powierzchniach płaskich porusza się samodzielnie. Wchodzi i schodzi samodzielnie ze schodów. Rozbiera się i ubiera się bez pomocy osoby drugiej. Utrzymuje kał i mocz. Z punktu widzenia neurologa odwołujący nie wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. takich, które warunkują życie w biologicznym znaczeniu tego słowa. Podstawowe potrzeby to przyjmowanie pokarmu, załatwianie potrzeb fizjologicznych, utrzymanie higieny osobistej i poruszanie się po domu, ewentualnie dla osoby mieszkającej samotnie, zaopatrzenie w artykuły żywnościowe. Pomoc to praca, działanie fizyczne lub moralne podjęte dla dobra innej osoby w celu ulżenia w jej działalności.

(opinia biegłego z zakresu neurologii k. 14-16)

W sądowym badaniu neuropsychologicznym stwierdzono u wnioskodawcy: utrzymujące się głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu procesów poznawczych i czynności wykonawczych potwierdzające rozległe zmiany organiczne powstałe na skutek przebytego niedotlenienia mózgu, brak możliwości krytycznej oceny swoich możliwości i zachowań, brak możliwości planowania prostych czynności psychicznych, niezbędnych do codziennego funkcjonowania, chory jest nadal niesamodzielny w podejmowaniu jakichkolwiek decyzji odnośnie swojej osoby czy związanych z osobami najbliższymi, wymaga kontroli i opieki ze strony innych osób.

(opinia biegłego neuropsychologa k. 100-101)

W sądowym badaniu psychiatrycznym stwierdzono u wnioskodawcy: otępienie mieszane na podłożu alkoholowym, padaczkowym i naczyniowym, zespół zależności alkoholowej w fazie deklarowanej abstynencji.

Wnioskodawca był od wielu lat uzależniony od alkoholu. Zapewne uzależnienie to doprowadziło do organicznego uszkodzenia o.u.n., a także pojawienia się napadów padaczki. Napady padaczki miały poważny przebieg i w lutym 2022 r doszło do napadu padaczki z długotrwałymi zaburzeniami świadomości, powikłanego zapaleniem płuc, co przyczyniło się do pogłębienia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W. W. (1) doznał poważnego uszkodzenia mózgu wywołanego niedotlenieniem mózgu w lutym 2022 roku. Skutki tego uszkodzenia mają charakter nieodwracalny w zakresie funkcjonowania psychicznego, już one są trwałe. Skutki te nie ustąpią już, bowiem obecnie nie są znane, żadne efektywne metody medyczne leczenia tego typu uszkodzeń mózgu. Wnioskodawca nie ma co prawda upośledzonej sprawności ruchowej, jednak największego upośledzenia doznały jego funkcje poznawcze i emocjonalne. W. W. (1) ma upośledzoną pamięć głównie świeżą, ale i trwałą, ma problemy z koncentracją uwagi na wykonywanych czynnościach, ma problem ze zrozumieniem, analizowaniem, planowaniem i wdrażaniem bardziej skomplikowanych sytuacji społecznych (niedotyczących np. prostego odżywiania ubierania mycia itp.), jest zdezorientowany sytuacyjnie. Nie reaguje adekwatnie na bodźce zewnętrzne, nie jest zorientowany w swojej sytuacji, nieadekwatnie reaguje na sytuacje emocjonalnie, nadto nie potrafi w pełni odtworzyć swojego życiorysu, nie zna wieku i daty urodzin swoich córek, itp. Taki sposób funkcjonowania wnioskodawcy powoduje, że nie jest on w stanie samodzielnie zabezpieczyć swoich podstawowych potrzeb życiowych, nie jest zdolny do robienia zakupów, dysponowania pieniędzmi, nie jest w stanie zapamiętać np. terminów płatności, może nie odróżniać żywności przeterminowanej, nie jest w stanie załatwić żadnej sprawy urzędowej, nie jest w stanie się zorganizować w zakresie porządkowania domu, sposobu utrzymania ładu i higieny itp. W najprostszych czynnościach życiowych (na przykład samodzielne spożywania przygotowanych posiłków, czy samodzielne ubranie się z przygotowanych ubrań) nie potrzebuje pomocy, jednak już do zaplanowania zakupów, przygotowania odpowiednich pieniędzy, płacenia rachunków, załatwiania spraw urzędowych, przygotowania bardziej skomplikowanych posiłków, nie jest zdolny, czy też do samodzielnego zadbania o czynności higieniczne. Jest bierny, apatyczny, abuliczny, wszelkie czynności musi wykonywać pod nadzorem. W. W. (1) nie jest zdolny zapewnić sobie żywności samodzielnie, samodzielnie dopilnować higieny, samodzielnie korzystać z pomocy lekarskiej, której wymaga, samodzielnie się ubrać, adekwatnie do sytuacji, samodzielnie załatwić jakiejkolwiek sprawy życiowej czy urzędowej, zapłacić rachunków itp. U osób z zaburzeniami psychicznymi mamy do czynienia zazwyczaj z sytuacją, że osoby te są w pełni sprawne fizycznie, ale są niezdolne do rozumienia rzeczywistości oraz adekwatnego i dostosowanego reagowania na nią. Osoby takie zdolne są do wykonywania zwykłych czynności dnia codziennego (mycie, ubieranie, spożywanie pokarmów), ale nie są zdolne do zabezpieczenia sobie dostaw żywności, zapłacenia za tą żywność, zapłacenia rachunków, załatwiania spraw urzędowych, często nie są zdolne do utrzymania porządku, do ubrania się zgodnie z potrzebami, nie dbają o higienę itp. Takie osoby wymagają stałej opieki innych osób, rozumianej jako załatwianie spraw, utrzymanie porządku, dostarczania pokarmów, pomoc w ubieraniu i utrzymaniu higieny itp.

W obecnym stanie psychicznym wnioskodawca jest osobą nie w pełni zorientowaną w swojej sytuacji, w swoim życiu, w sytuacji zewnętrznej i niezdolną do wykonywania czynności życiowych samodzielnie. Zarówno w dacie wydania zaskarżonej decyzji, jak i w dacie złożenia wniosku odwołujący był niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(opinia biegłego psychiatry k. 35-43)

(...) skala B. stosowana jest jako narzędzie pomocnicze do ustalenia poziomu potrzeby wsparcia osoby niepełnosprawnej. (...) tej Skali wypełnia się podczas kwalifikacji pacjenta do długoterminowej opieki w placówce opiekuńczej w celu oceny potrzeb opiekuńczych (w zasadzie fizycznych). W formularzu opisuje się takie czynności jak poruszanie się, spożywanie posiłków, czy ubieranie, itp. Skala B. pomaga określić i opisać, jakie czynności chory może wykonywać sam i w jakim zakresie potrzebuje pomocy. (...) tej Skali wypełniają lekarze (np. geriatra, lekarz rodzinny, nie psychiatrzy) oraz pielęgniarki środowiskowe, by pacjent mógł otrzymać skierowanie do ośrodka opieki długoterminowej. Na tą Skalę składa się 10 czynności dnia codziennego, punkty te w ogóle nie opisują funkcjonowania psychicznego w zakresie szeroko rozumianego testowania rzeczywistości, czy reagowania na nią. Jednak w psychiatrii to te czynności są istotne dla oceny zdolności do samodzielnej egzystencji. W skali tej na przykład osoby upośledzone umysłowo w stopniu umiarkowanym otrzymują między w 65 - 80 punktów, mimo że w żaden sposób nie są zdolne do samodzielnego funkcjonowania społecznego. Skala B. jest jedną ze skal określających jak samodzielny jest pacjent, jakiej opieki wymaga. Opracowano ją w 1965 roku w celu oceny klinicznej wyników leczenia osób, które doznały udaru, postępów tego leczenia oraz zakresu koniecznej opieki. Skala B. jest używana przy kierowaniu chorych do opieki długoterminowej - zarówno warunkach stacjonarnych jak i domowych. Skala ta nie ma żadnego zastosowania do oceny zdolności do samodzielnego funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi. Ocenia zakres koniecznej opieki i pielęgnacji dla osób z zaburzeniami, głównie układu ruchu, a ocena zdolności do samodzielnej egzystencji osób szczególnie zaburzeniami psychicznymi to dwie zupełnie różne rzeczy. Otępienie jest chorobą przewlekłą, postępującą i nieodwracalną. Wobec tego zmiany chorobowe, które już się ujawniły, nie mogą ustąpić, cofnąć się a deficyty psychiczne zmniejszyć. Objawy, mogą jedynie zbiegiem czasu się pogłębiać i przyczyniać do powiększania deficytów psychicznych osoby. W takim wypadku, na obecnym etapie wiedzy medycznej nie ma możliwości odwrócenia procesów otępiennych, czyli poprawienia funkcjonowania osoby. Wobec tego obecne deficyty psychiczne W. W. (2) będą się z czasem pogłębiały. Niezdolność do samodzielnej egzystencji skarżącego jest trwała.

(opinia uzupełniająca biegłego psychiatry k. 35-43)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o całokształt materiału dowodowego zebranego w sprawie, w szczególności o załączone do akt sprawy akta rentowe W. W. (1), dokumentację lekarską oraz o wydane w sprawie opinie biegłych sądowych: neuropsychologa dr L. S., neurologa J. B. oraz psychiatry R. Ż.. Powołani biegli, wydali swoje opinie po zapoznaniu się z całokształtem dokumentacji lekarskiej oraz po przeprowadzeniu badania bezpośredniego wnioskodawcy.

Kluczową w sprawie ze względu na wiodące schorzenie występujące u ubezpieczonego jest opinia biegłego psychiatry R. Ż.. Przy wydaniu powyższej opinii biegły psychiatra posiłkował się opinią biegłego neuropsychologa L. S.. W świetle przedmiotowej opinii ubezpieczony jest trwale niezdolny do samodzielnej egzystencji, co najmniej od miesiąca złożenia wniosku o świadczenie.

W ocenie Sądu Okręgowego opinie biegłych są jasne, wnikliwe, spójne, logiczne i obiektywne, w sposób przejrzysty i wyczerpujący opisują stan zdrowia W. W. (1) oraz sporządzone zostały zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym ich przedmiot, będąc tym samym wiarygodnym źródłem dowodowym.

Biegły psychiatra na żądanie pełnomocnika organu rentowego uzupełnił swoją opinię, wyjaśniając w rzetelny sposób podstawy swoich wniosków orzeczniczych oraz ustosunkowując się do wszystkich zarzutów stanowiących próbę podważenia niniejszej opinii.

Biegły psychiatra R. Ż., odpowiadając na zastrzeżenia pełnomocnika ZUS wyjaśnił, dlaczego skala B. nie może być jedynym kryterium orzekania niezdolności do samodzielnej egzystencji, w przypadku osób z deficytami psychicznymi, zaburzeniami psychicznymi. Według organu rentowego Skala ta jest prostym narzędziem pozwalającym przeprowadzić ocenę funkcjonowania ubezpieczonego w zakresie podstawowych potrzeb życiowych, zarówno jakościowo, ale także ilościowo. Przyjmuje się, że podstawowe potrzeby życiowe obejmują możliwość zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, utrzymania higieny osobistej (w tym w podstawowym zakresie - mycie rąk, twarzy, zębów, golenie się, czesanie), kąpiel całego ciała, ubieranie się i rozbieranie, poruszanie się po jednej powierzchni w zakresie mieszkania, schodach, samodzielne przyjmowanie posiłku przygotowanego przez inną osobę oraz przygotowanie posiłku podstawowego, na przykład kanapki. Poszczególnym funkcjom przyporządkowano wartości liczbowe. Organ rentowy wskazał, że powszechnie przyjęto, iż do przyznawania świadczeń opiekuńczych i pielęgnacyjnych kwalifikują się osoby, które w skali B. uzyskują nie więcej niż 40 punktów na 100. Zatem – według ZUS-u nawet pewne ograniczenia sprawności w zakresie podstawowych potrzeb nie stanowią podstawy do przyznawania świadczeń od instytucji pomocowych.

Biegły psychiatra odpowiadając na zarzuty podniósł, że międzynarodowa skala B. stosowana jest jako narzędzie pomocnicze do ustalenia poziomu potrzeby wsparcia osoby niepełnosprawnej. (...) tej Skali wypełnia się podczas kwalifikacji pacjenta do długoterminowej opieki w placówce opiekuńczej w celu oceny potrzeb opiekuńczych (w zasadzie fizycznych). W formularzu opisuje się takie czynności jak poruszanie się, spożywanie posiłków, czy ubieranie, itp. Skala B. pomaga określić i opisać, jakie czynności chory może wykonywać sam i w jakim zakresie potrzebuje pomocy. (...) tej Skali wypełniają lekarze (np. geriatra, lekarz rodzinny, nie psychiatrzy) oraz pielęgniarki środowiskowe, by pacjent mógł otrzymać skierowanie do ośrodka opieki długoterminowej. Na tą Skalę składa się 10 czynności dnia codziennego, punkty te w ogóle nie opisują funkcjonowania psychicznego w zakresie szeroko rozumianego testowania rzeczywistości, czy reagowania na nią. Jednak w psychiatrii to te czynności są istotne dla oceny zdolności do samodzielnej egzystencji. W skali tej na przykład osoby upośledzone umysłowo w stopniu umiarkowanym otrzymują między w 65 - 80 punktów, mimo że w żaden sposób nie są zdolne do samodzielnego funkcjonowania społecznego.

Skala ta nie ma żadnego zastosowania do oceny zdolności do samodzielnego funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi. Ocenia zakres koniecznej opieki i pielęgnacji dla osób z zaburzeniami, głównie układu ruchu, a ocena zdolności do samodzielnej egzystencji osób szczególnie zaburzeniami psychicznymi to dwie zupełnie różne rzeczy. Otępienie jest chorobą przewlekłą, postępującą i nieodwracalną. Wobec tego zmiany chorobowe, które już się ujawniły, nie mogą ustąpić, cofnąć się a deficyty psychiczne zmniejszyć. Objawy mogą jedynie zbiegiem czasu się pogłębiać i przyczyniać do powiększania deficytów psychicznych osoby. W takim wypadku, na obecnym etapie wiedzy medycznej nie ma możliwości odwrócenia procesów otępiennych, czyli poprawienia funkcjonowania osoby. Wobec tego obecne deficyty psychiczne W. W. (2) będą się z czasem pogłębiały. Niezdolność do samodzielnej egzystencji skarżącego jest trwała.

Mając zatem na względzie tak bardzo wszechstronną opinię biegłej psychiatry stwierdzić należy, że zarzuty organu rentowego wobec przywołanej opinii nie są zasadne i stanowią li tylko bezzasadną polemikę z wnioskami tej biegłej, nie zawierają natomiast merytorycznych zasadnych podstaw do jej zakwestionowania.

Sąd Okręgowy uznał w pełni wartość dowodową tej opinii i podzielił jako przekonywujące, wnioski wypływające z jej treści. Opinia ta jest w pełni wyczerpująca (biegły w opinii uzupełniającej udzielił szczegółowych odpowiedzi na pytania ZUS-u), sporządzona została zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym jej przedmiot i została wydana po zapoznaniu z całokształtem dokumentacji lekarskiej, a także opinią biegłego neuropsychologa dr L. S. oraz po badaniu fizykalnym ubezpieczonego.

W ocenie Sądu organ rentowy nie wskazał na uchybienia tego biegłego przy wydawaniu opinii i formułowaniu wniosków, które mogłyby ją podważać. Należy bowiem podkreślić, iż podstawą zakwestionowania opinii nie może być fakt, iż treść wydanej w sprawie opinii nie jest zbieżna z zapatrywaniami oraz stanowiskiem w sprawie danej strony. Innymi słowy, nie można kwestionować opinii tylko dlatego, że de facto strona nie jest zadowolona z opinii przedstawionej przez dotychczasowego biegłego. Słusznie wskazuje się w judykaturze, opowiedzenie się za odmiennym stanowiskiem oznaczałoby bowiem przyjęcie, że należy przeprowadzić dowód z wszelkich możliwych biegłych, by upewnić się, czy niektórzy z nich nie byliby takiego zdania, jak strona kwestionująca (vide m. in.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 28 lutego 2013 roku w sprawie III AUa 1180/12, LEX 1294835; wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 22 lutego 2013 roku w sprawie I ACa 76/12, LEX 1312019). Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem, przyczynami mogącymi przemawiać za koniecznością uzyskania dodatkowej opinii od innego biegłego są na przykład nielogiczność wyciągniętych przez niego wniosków, zawarcie w opinii sformułowań niekategorycznych, niejednoznacznych czy też brak dostatecznej mocy przekonywającej opinii (tak m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 12 lutego 2013 roku w sprawie I ACa 980/12, LEX 1293767; wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 3 kwietnia 2013 roku w sprawie I ACa 148/13, LEX 1313335).

Podkreślić w tym miejscu trzeba, że przedstawiona w sprawie opinia biegłego psychiatry była spójna, logiczna, merytoryczna, prawidłowa i odpowiadała postawionej tezie dowodowej, a ponadto zawierała czytelne wnioski. Ustalenia biegłego ponadto w całości korespondują ze znajdującą się w aktach sprawy dokumentacją. Zaprezentowana w sprawie opinia psychiatry nie może zostać podważona z uwagi na jej ostateczną wartość dowodową.

W tej sytuacji Sąd uznał, że wniosek organu rentowego o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego psychiatry będzie jedynie zmierzał do zbędnego wydłużania postępowania sądowego i generował dodatkowe koszty, zaś dowód z opinii biegłego ma szczególny charakter, nie mogą więc tutaj mieć zastosowania wszystkie zasady o prowadzeniu dowodów. Wobec powyższego wniosek ten pominął. W konsekwencji jak już wyżej wskazano nie można przyjąć, że Sąd obowiązany jest dopuścić dowód z kolejnych opinii biegłych w każdym wypadku, gdy opinia złożona jest niekorzystna dla strony (vide wyrok SN z 15.02.1974 r. II CR 817/73 LEX nr 7404), co potwierdza również późniejsze orzecznictwo (wyrok SN z 6.05.2009 r., II CSK 642/08 LEX nr 511998, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 25.06.2009 r. V Ca 139/09 LEX nr 551993, postanowienie SN z 19.08.2009 r., III CSK 7/09 LEX 533130, wyrok SN z 16.09.2009 r., I PK 79/09 LEX nr 5543670, wyrok SN z 30.05.2007 r., IV CSK 41/07 LEX nr 346211). Jak wcześniej wskazano podkreśla się w orzecznictwie, że o ewentualnym dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego nie może decydować wyłącznie wniosek strony, lecz zawarte w tym wniosku konkretne uwagi i argumenty podważające miarodajność dotychczasowej opinii lub co najmniej miarodajność tę poddające w wątpliwość w przeciwnym wypadku wniosek taki musi być uznany za zmierzający wyłącznie do nieuzasadnionego przedłużenia postępowania, co powinno skutkować jego pominięciem – (tak min. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 5 czerwca 2002 roku, sygn. akt III AUa 811/02 opubl. OSA 2003/9/35).

Sąd Okręgowy w Łodzi zważył, co następuje:

W świetle zebranego w sprawie materiału dowodowego i poczynionych na jego podstawie ustaleń faktycznych, odwołanie W. W. (1) zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2024r., poz. 1631) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejący u wnioskodawcy stopień naruszenia sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, albowiem organ rentowy nie kwestionował, że wnioskodawca jest całkowicie niezdolny do pracy na stałe.

A zatem wnioskodawca niewątpliwie spełnia pierwszą przesłankę przyznania mu uprawnienia do dodatku pielęgnacyjnego. Przedmiotem rozważań w dalszej części będzie więc druga i ostatnia przesłanka nabycia prawa do spornego świadczenia, a mianowicie kwestia zdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji.

Stosownie do treści przepisu art. 13 ust. 5, przywołanej ustawy, w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odnośnie odzyskania zdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej, ustawy).

Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania uzasadniają zmianę zaskarżonej decyzji i stanowią podstawę przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego na okres od dnia 28 września 2023 r. (data złożenia wniosku). Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca nie tylko jest osobą całkowicie niezdolną do pracy w rozumieniu art. 12 w/w ustawy, ale także wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych co najmniej od daty 28 września 2023 r. Wynika to w sposób jednoznaczny z opinii biegłego neuropsychologa dr L. S. oraz biegłego z zakresu psychiatrii R. Ż., a zatem biegłych o specjalizacjach, odpowiadających charakterowi schorzeń występujących u wnioskodawcy.

W sądowym badaniu psychiatrycznym stwierdzono u wnioskodawcy: otępienie mieszane na podłożu alkoholowym, padaczkowym i naczyniowym, zespół zależności alkoholowej w fazie deklarowanej abstynencji. Wnioskodawca był od wielu lat uzależniony od alkoholu. Zapewne uzależnienie to doprowadziło do organicznego uszkodzenia o.u.n., a także pojawienia się napadów padaczki. Napady padaczki miały poważny przebieg i w lutym 2022 r doszło do napadu padaczki z długotrwałymi zaburzeniami świadomości, powikłanego zapaleniem płuc, co przyczyniło się do pogłębienia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W. W. (1) doznał poważnego uszkodzenia mózgu wywołanego niedotlenieniem mózgu w lutym 2022 roku. Skutki tego uszkodzenia mają charakter nieodwracalny w zakresie funkcjonowania psychicznego, już one są trwałe. Skutki te nie ustąpią już, bowiem obecnie nie są znane, żadne efektywne metody medyczne leczenia tego typu uszkodzeń mózgu. Wnioskodawca nie ma co prawda upośledzonej sprawności ruchowej, jednak największego upośledzenia doznały jego funkcje poznawcze i emocjonalne. W. W. (1) ma upośledzoną pamięć głównie świeżą, ale i trwałą, ma problemy z koncentracją uwagi na wykonywanych czynnościach, ma problem z zrozumieniem, analizowaniem, planowaniem i wdrażaniem bardziej skomplikowanych sytuacji społecznych (niedotyczących np. prostego odżywiania ubierania mycia itp.) jest zdezorientowany sytuacyjnie. Nie reaguje adekwatnie na bodźce zewnętrzne, nie jest zorientowany w swojej sytuacji, nieadekwatnie reaguje na sytuacje emocjonalnie, nadto nie potrafi w pełni odtworzyć swojego życiorysu, nie zna wieku i daty urodzin swoich córek, itp. Taki sposób funkcjonowania wnioskodawcy powoduje, że nie jest on w stanie samodzielnie zabezpieczyć swoich podstawowych potrzeb życiowych, nie jest zdolny do robienia zakupów, dysponowania pieniędzmi, nie jest w stanie zapamiętać np. terminów płatności ,może nie odróżniać żywności przeterminowanej, nie jest w stanie załatwić żadnej sprawy urzędowej, nie jest w stanie się zorganizować zakresie porządkowania domu, sposobu utrzymania ładu i higienę itp. W najprostszych czynnościach życiowych (na przykład samodzielne spożywania przygotowanych posiłków, czy samodzielne ubranie się z przygotowanych ubrań) nie potrzebuje pomocy, jednak już do zaplanowania zakupów, przygotowania odpowiednich pieniędzy, płacenia rachunków, załatwiania spraw urzędowych, przygotowania bardziej skomplikowanych posiłków, nie jest zdolny czy też do samodzielnego zadbania o czynności higieniczne. Jest bierny, apatyczny, abuliczny, wszelkie czynności musi wykonywać pod nadzorem. W. W. (1) nie jest zdolny zapewnić sobie żywności samodzielnie, samodzielnie dopilnować higieny, samodzielnie korzystać z pomocy lekarskiej, której wymaga, samodzielnie się ubrać, adekwatnie do sytuacji, samodzielnie załatwić jakiejkolwiek sprawy życiowej czy urzędowej, zapłacić rachunków itp. U osób z zaburzeniami psychicznymi mamy do czynienia zazwyczaj z sytuacją, że osoby te są w pełni sprawne fizycznie, ale są niezdolne do rozumienia rzeczywistości oraz adekwatnego i dostosowanego reagowania na nią. Osoby takie zdolne są do wykonywania zwykłych czynności dnia codziennego (mycie, ubieranie, spożywanie pokarmów), ale nie są zdolne do zabezpieczenia sobie dostaw żywności, zapłacenia za tą żywność, zapłacenia rachunków, załatwiania spraw urzędowych, często nie są zdolne do utrzymania porządku, do ubrania się zgodnie z potrzebami, nie dbają o higienę itp. Takie osoby wymagają stałej opieki innych osób, rozumianej jako załatwianie spraw, utrzymanie porządku, dostarczania pokarmów, pomoc w ubieraniu i utrzymaniu higieny itp.

W obecnym stanie psychicznym wnioskodawca jest osobą nie w pełni zorientowaną w swojej sytuacji, w swoim życiu, w sytuacji zewnętrznej i niezdolną do wykonywania czynności życiowych samodzielnie. Zarówno w dacie wydania zaskarżonej decyzji, jak i w dacie złożenia wniosku odwołujący był niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W sądowym badaniu neuropsychologicznym stwierdzono natomiast u wnioskodawcy: utrzymujące się głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu procesów poznawczych i czynności wykonawczych potwierdzające rozległe zmiany organiczne powstałe na skutek przebytego niedotlenienia mózgu, brak możliwości krytycznej oceny swoich możliwości i zachowań, brak możliwości planowania prostych czynności psychicznych, niezbędnych do codziennego funkcjonowania, chory jest nadal niesamodzielny w podejmowaniu jakichkolwiek decyzji odnośnie swojej osoby czy związanych z osobami najbliższymi, wymaga kontroli i opieki ze strony innych osób.

W sądowym badaniu neurologicznym rozpoznano natomiast u wnioskodawcy padaczkę alkoholową, ZZA w wywiadzie, nie stwierdzono z tego powodu niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Otępienie stwierdzone u wnioskodawcy jest chorobą przewlekłą, postępującą i nieodwracalną. Zmiany chorobowe, które już się ujawniły u niego, nie mogą ustąpić, cofnąć się a deficyty psychiczne zmniejszyć. Objawy mogą jedynie zbiegiem czasu się pogłębiać i przyczyniać do powiększania deficytów psychicznych osoby. W takim wypadku, na obecnym etapie wiedzy medycznej nie ma możliwości odwrócenia procesów otępiennych, czyli poprawienia funkcjonowania osoby. Niezdolność do samodzielnej egzystencji skarżącego jest trwała.

Stosownie, zatem do wskazanych opinii biegłych uznać należało, że ze względu na występujące u ubezpieczonego otępienie znacznego stopnia nie jest on w stanie samodzielnie funkcjonować i wymaga stałej opieki i pomocy osób trzecich w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych co najmniej od 28 września 2023r., tj. od daty złożenia wniosku o sporne świadczenie.

Mając zatem na względzie wymienione wyżej okoliczności Sąd Okręgowy w Łodzi, na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał wnioskodawcy prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 28 września 2023r r. (to jest od dnia złożenia wniosku o świadczenie) na stałe, ponieważ wnioskodawca jest trwale niezdolne do samodzielnej egzystencji, uznając jego odwołanie za uzasadnione.