Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Łodzi

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 13 grudnia 2022 r. Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi, w sprawie z powództwa K. H. przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w W., o zapłatę:

1.  oddalił powództwo,

2.  nie obciążył pozwanego K. H. kosztami procesu,

3.  przyznał radcy prawnemu B. H. ze Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi – Widzewa w Łodzi kwotę 1.107 zł tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej pozwanemu K. H. z urzędu.

Apelację od tego wyroku wniósł powód, zaskarżając go w części, tj. w zakresie punktu 1., oraz zarzucił skarżonemu orzeczeniu naruszenie:

1.  art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę dowodów zgromadzonych w toku postępowań czynienie ustaleń faktycznych na podstawie Ogólnych Warunków Dodatkowych (...), stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia, które nie zostały powodowi skutecznie przedstawione przy zawarciu umowy i nie mógł się z nimi zapoznać co powoduje brak związania powoda treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (art. 384 § 1 k.c.),

2.  art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę dowodów zgromadzonych w toku postępowania tj. czynienie ustaleń faktycznych w zakresie wiadomości specjalnych bez przeprowadzenia dowodu z uzupełniającej opinii biegłej z zakresu laryngologii i audiologii poprzez stwierdzenie, iż operacje zabieg z dnia 27 i 29 grudnia 2019 r. nie mogą zostać uznane za operacje naprawcze gardła, wobec czego należało stwierdzić, iż nie znajdują się w katalogu operacji ubezpieczyciela w sytuacji gdy w opinii biegła zaliczyła operacje do 3 poziomu trudności i w tej sytuacji wysunięcie takich wniosków było możliwie wyłączni po przeprowadzeniu uzupełniającej opinii biegłego, który by takie ustalenia potwierdził,

3.  art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 232 k.p.c. poprzez wadliwą i sprzeczną ocenę materiału dowodowego zgromadzonej w sprawie skutkującą błędnym uznaniem, że powód nie złożył poprawnego wniosku o wypłat świadczenia z tytułu ubezpieczenia lekowego, podczas gdy aktach likwidacyjnych szkody znajduje się wniosek powoda wypłatę ubezpieczenia lekowego, co nie stanowi dowód na zgłoszenie roszczeni; pozwanemu,

4.  art. 384 § 1 i 2 k.c. poprzez jego błędną wykładni względem podniesionego przez powoda w piśmie z dnia 2 lutego 2022 r. oraz podczas rozprawy w dni 24 listopada 2022 r. zarzutu braku przedstawienia mu i zapoznania się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia przy zawarciu umowy co powoduje, że nie wiążą go postanowienia wzorca w postać Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, a w szczególności dotyczące zapisu o wypłacie świadczenia z jedną operację o wyższym stopniu trudności w przypadku, gdy operacje przeprowadzone zostały w odstępie krótszym niż 60 dni.

W konkluzji powód wniósł o zmianę wyroku poprzez zasądzenie na rzecz powoda odszkodowania zgodnie roszczeniem pozwu, bądź uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz przyznanie kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu w postępowaniu apelacyjnym.

W odpowiedzi na apelację pozwany wnosił o jej oddalenie w całości oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie apelacyjne.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja jako niezasadna podlegała oddaleniu.

W pierwszej kolejności należy zauważyć, że niniejsza sprawa podlega rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym i z tego względu zgodnie z przepisem art. 505 ¹³ § 2 k.p.c., jeżeli sąd drugiej instancji nie przeprowadził postępowania dowodowego, uzasadnienie wyroku tego sądu powinno zawierać jedynie wyjaśnienie podstawy prawnej wyroku z przytoczeniem przepisów prawa.

W ocenie Sądu Okręgowego wyrok Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi, z dnia 13 grudnia 2022 r. jest w pełni zasadny. Sąd Okręgowy podziela poczynione przez Sąd I instancji ustalenia, a w konsekwencji przyjmuje je za swoje. Sąd Rejonowy prawidłowo zinterpretował i zastosował również przepisy prawa materialnego. Zarzuty podniesione przez powoda nie znajdują odniesienia w stanie faktycznym, a argumentacja prawna jest chybiona.

Za całkowicie nieuzasadniony należało uznać wniosek skarżącego o uchylenie zaskarżonego wyroku, a co za tym idzie i przekazanie sprawy do ponownego jej rozpoznania Sądowi I instancji. Wniosek ten jako idący najdalej wymagał rozpoznania w pierwszej kolejności. Zgodnie z art. 386 § 2 i 4 k.p.c. uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi pierwszej instancji może nastąpić tylko w razie stwierdzenia nieważności postępowania, w razie nierozpoznania przez sąd pierwszej instancji istoty sprawy albo gdy wydanie wyroku wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego w całości. W ocenie Sądu Okręgowego w przedmiotowej sprawie nie zachodzi żadna ze wskazanych wyżej podstaw uchylenia orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

Sąd Rejonowy rozpoznał istotę sprawy. Sąd ten dokonał bowiem analizy zasadności żądania pozwu z punktu widzenia okoliczności faktycznych przytoczonych, jako podstawa faktyczna pozwu oraz z punktu widzenia stanowiska przedstawionego przez pozwanego w toku postępowania. Na podstawie poglądów dominujących w doktrynie i orzecznictwie przyjmuje się nadto, że nierozpoznanie istoty sprawy odnosi się do roszczenia będącego podstawą powództwa i zachodzi, gdy sąd pierwszej instancji nie orzekł w ogóle merytorycznie o żądaniach stron, zaniechał zbadania materialnej podstawy żądania pozwu albo pominął merytoryczne zarzuty pozwanego. Sąd Najwyższy przyjął, że oceny, czy sąd pierwszej instancji rozpoznał istotę sprawy dokonuje się na podstawie analizy żądań pozwu i przepisów prawa materialnego stanowiących podstawę rozstrzygnięcia, nie zaś na podstawie ewentualnych wad postępowania wyjaśniającego. Niewyjaśnienie okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy nie jest równoznaczne z nierozpoznaniem istoty sprawy (wyrok SN z dnia 22 kwietnia 1999 r., II UKN 589/98, OSNP 2000, nr 12, poz. 483). To samo należy także odnieść do ewentualnej sprzeczności ustaleń sądu z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, czy też samego przeprowadzenia przez sąd I instancji postępowania dowodowego w tym jego zakresu. W tym też zakresie nie może to być utożsamiane z brakiem rozpoznania istoty sprawy przez Sąd I instancji. Wydanie wyroku przez Sąd Okręgowy w niniejszym postępowaniu wreszcie nie wymaga także przeprowadzenia postępowania dowodowego w całości.

Nietrafny okazał się postawiony przez powoda zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. Należy wskazać, że zarzut naruszenia przepisu art. 233 k.p.c. może być uznany za zasadny jedynie w wypadku wykazania, że ocena materiału dowodowego jest rażąco wadliwa, czy w sposób oczywisty błędna, dokonana z przekroczeniem granic swobodnego przekonania sędziowskiego, wyznaczonych w tym przepisie. Sąd drugiej instancji ocenia bowiem legalność oceny dokonanej przez Sąd I instancji, czyli bada czy zostały zachowane kryteria określone w art. 233 § 1 k.p.c. Należy zatem mieć na uwadze, że – co do zasady – Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału, dokonując wyboru określonych środków dowodowych. Jeżeli z danego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena Sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona tylko wtedy, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub, gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych (por. przykładowo postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 2001 r., I CKN 1072/99, Prok. i Pr. 2001 r., Nr 5, poz. 33, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 17 maja 2000 r., I CKN 1114/99, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 stycznia 2000r., I CKN 1169/99, OSNC 2000 r., nr 7-8, poz. 139).

Jak wskazał Sąd Najwyższy w licznych orzeczeniach (np. wyrok z dnia 16 grudnia 2005 r., sygn. akt III CK 314/05, wyrok z dnia 21 października 2005r., sygn. akt III CK 73/05, wyrok z dnia 13 października 2004 r. sygn. akt III CK 245/04, LEX nr 174185), skuteczne postawienie zarzutu naruszenia przez sąd przepisu art. 233 § 1 k.p.c. wymaga wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego, to bowiem może być jedynie przeciwstawione uprawnieniu sądu do dokonywania swobodnej oceny dowodów. Nie jest natomiast wystarczające przekonanie o innej, niż przyjął sąd wadze (doniosłości) poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie, niż ocena sądu. Dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. nie wystarcza stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest tu wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie sądu w tym zakresie. W szczególności skarżący powinien wskazać, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłusznie im je przyznając (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 19 czerwca 2008 r., I ACa 180/08, LEX nr 468598).

Takiego działania skarżącego zabrakło w rozpoznawanej sprawie, co czyni zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. bezzasadnym. Zarzut generalnie sprowadza się do forsowania własnej, korzystnej dla apelującego oceny stanu faktycznego. W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd I instancji dokonał prawidłowej oceny zgromadzonego w toku postępowania materiału dowodowego i wbrew wywodom apelacji dokonał jego wszechstronnej oceny nie naruszając zasady swobodnej oceny dowodów. Skarżący braku logiki w ocenie materiału dowodowego lub sprzeczności tej oceny z doświadczeniem życiowym zdaniem Sądu Okręgowego nie wykazał. Zauważyć bowiem trzeba, że skarżący podnosząc powyższy zarzut nie wskazał, w jaki sposób Sąd I instancji zasadę swobodnej oceny dowodów naruszył, ograniczając się jedynie do zaprezentowania stanowiska ustalonego na podstawie własnej oceny dowodów. Samo natomiast przekonanie strony o innej niż przyjął sąd wadze, doniosłości poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie niż ocena sądu nie może stanowić o skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 k.p.c.

W kontekście powyższych uwag należy stwierdzić, iż przeprowadzona przez tenże Sąd ocena materiału dowodowego jest w całości logiczna i zgodna z zasadami doświadczenia życiowego, zaś wszelkie podniesione w tym zakresie zarzuty stanowią w istocie jedynie niczym nieuzasadnioną polemikę z prawidłowymi i nieobarczonymi jakimkolwiek błędem ustaleniami Sądu pierwszej instancji.

Sąd Rejonowy w szczególności, wbrew stanowisku apelującego, słusznie stwierdził, iż w świetle okoliczności niniejszej sprawy, nie zachodzą podstawy do przyjęcia odpowiedzialności i dokonania wypłaty świadczenia przez pozwanego z tytułu operacji oraz z tytułu dziennego świadczenia szpitalnego oraz z tytułu czasowej niezdolności do pracy powoda. Fakt doręczenia powodowi OWU przed zawarciem umowy ubezpieczenia, w świetle materiału dowodowego nie budzi wątpliwości Sądu Okręgowego. Świadczenie z ubezpieczenia lekowego przysługiwałoby powodowi jedynie w przypadku wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego. Wówczas wniosek o wypłatę świadczenia szpitalnego jest jednoznaczny z wnioskiem o wypłatę ubezpieczenia lekowego. Powód nie złożył jednak poprawnego wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia lekowego. Ponadto powód nie przeszedł zawału serca, udaru mózgu, a także nie był hospitalizowany z powodu wypadku przy pracy, lub wypadku komunikacyjnego, w związku z czym Sąd I instancji słusznie przyjął, że nie przysługiwało powodowi świadczenie z tytułu dziennego świadczenia szpitalnego.

Sąd I instancji opierając się na analizie treści (...) słusznie stwierdził, iż świadczenie za zabiegi z dni 27 i 29 grudnia 2019 roku powodowi nie przysługują. Wskazać należy, że pozwany wypłacił powodowi kwotę 1.000 zł (bezsporne), która wynikała z uznania operacji, której powód został poddany w dniu 14 listopada 2019 roku, za operację o trudności na poziomie 2. W związku z takim uznaniem powodowi przysługiwało świadczenie w wysokości 25% kwoty bazowej.

Natomiast zabiegi, którym został poddany powód w dniach 27 i 29 grudnia 2019 roku nie kwalifikowały się do uznania ich za operacje na gruncie postanowień (...). Zabiegi te nie zostały wymienione w katalogu operacji. Powołana w niniejszej sprawie biegła wskazała wprost, iż są to zabiegi o znikomym poziomie trudności, zaliczane do podstawowych zabiegów laryngologicznych koniecznych do zaliczenia pierwszego stopnia specjalizacji laryngologicznej. Biegła ta jednoznacznie i wielokrotnie wskazywała na niski poziom trudności wskazanych zabiegów oraz podkreśliła, iż nie mogą być one uznane za operacje.

Biegła jednak błędnie zakwalifikowała te zabiegi do pozycji „operacje naprawcze gardła” wskazanej w katalogu operacji ubezpieczyciela. Sąd I instancji, dostrzegł jednak sprzeczność w ustaleniach biegłej wskazujących na niewielką trudność zabiegów z dni 27 i 29 grudnia 2019 roku przeprowadzonych u powoda i zaliczenie tych zabiegów jako operacji naprawczych gardła zgodnie z katalogiem operacji ubezpieczyciela. Dla tychże operacji bowiem wyznaczony został poziom trudności 3. Przyjmując skalę trudności wskazaną przez ubezpieczyciela i twierdzenia biegłej Sąd Rejonowy zasadnie uznał, iż zabiegi z dni 27 i 29 grudnia nie mogą zostać uznane za operacje naprawcze gardła, wobec czego nie znajdują się w katalogu operacji ubezpieczyciela.

Niezasadnie zarzuca skarżący naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 232 k.p.c. Jak wynika, ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, powód pozostawał niezdolny do pracy w okresie od 3 kwietnia 2019 roku do 11 maja 2020 roku. Natomiast umowa ubezpieczenia obowiązywała od 1 marca 2019 roku do dnia 31 grudnia 2019 roku. Powód domagał się zapłaty za pozostawanie na zwolnieniu poszpitalnym 36 dni. Jak wskazał Sąd Rejonowy, zgodnie z postanowieniami (...) czasową niezdolnością do pracy jest niezdolność trwająca co najmniej 30 dni kalendarzowych poświadczona zwolnieniami lekarskimi, wydanymi z powodu tej samej choroby lub wypadku. W związku z pierwszym pobytem w szpitalu powód był niezdolny do pracy od 12 listopada 2019 roku do 11 grudnia 2019 roku, następnie zostało wystawione zwolnienie od 12 grudnia 2019 roku do 16 grudnia 2019 roku. Podstawą dla obu tych zwolnień była ta sama choroba. Zgodnie z (...) Czasowej Niezdolności do Pracy Ubezpieczonego świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu za każdy dzień roboczy następujący po 30 dniach kalendarzowych czasowej niezdolności. Świadczenie ubezpieczyciel wypłaca na podstawie kompletnego wniosku o wypłatę świadczenia, do którego uprawniony jest obowiązany dołączyć zwolnienie lekarskie.

Wobec powyższego słusznie uznał Sąd Rejonowy, że powód nie zgłosił pozwanemu poprawnego wniosku o wypłatę świadczenia. Zwolnienie od 12 grudnia 2019 roku do 16 grudnia 2019 roku nie zostało pozwanemu przedstawione, wobec czego pozwany nie był obowiązany do wypłaty świadczenia. Dalsze wystawiane zwolnienia na rzecz powoda były wystawiane już na podstawie innych chorób, a także wystawiano je po okresie w którym podlegał ochronie ubezpieczeniowej. Żądania powoda pozostawały więc nieuzasadnione.

Również zarzut naruszenia prawa materialnego, tj. art. 384 § 1 i 2 k.c. należało uznać za chybiony. Wbrew stanowisku powoda, za niewątpliwy i niezaprzeczalny należało uznać więc fakt doręczenia powodowi OWU przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Pozwana pragnie podkreślić, że zgodnie z przyjętymi wewnętrznymi procedurami dokumenty OWU zawsze doręczane są klientom przed podpisaniem wniosków o zawarcie umowy ubezpieczenia, a czynność doręczenia i odbioru jest potwierdzona własnoręcznym podpisem złożonym na wniosku - deklaracji uczestnictwa. W niniejszej sprawie mamy bowiem do czynienia z Umową ubezpieczenia zawartą na cudzy rachunek, o której mowa w art. 808 k.c. Nadto należy przy tym zauważyć, iż powód przed złożeniem Deklaracji uczestnictwa w ubezpieczeniu grupowym został zapoznany z treścią OWU, co potwierdził swoimi własnoręcznym podpisem złożonym pod w/w deklaracją, tj. potwierdził oni, że zapoznał się z treścią OWU. zrozumiał je i zaakceptował ich postanowienia. Ponadto, że wyraził zgodę na warunki umowy ubezpieczenia.

Mając na uwadze powyższe, na mocy art. 385 k.p.c., apelacja pozwanego jako bezzasadna podlegała oddaleniu.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł zgodnie z wyrażoną w art. 98 § 1 i § 3 k.p.c. zasadą odpowiedzialności za wynik sporu i zasądził od przegrywającego spór powoda na rzecz pozwanego kwotę 450 zł. Na kwotę tą złożyło się jedynie wynagrodzenie pełnomocnika pozwanego, ustalone stosownie do § 2. pkt 3) w zw. z § 10. ust. 1 pkt 1) Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1935).

W przedmiocie wniosku o przyznanie wynagrodzenia pełnomocnikowi powoda radcy prawnemu B. H., Sąd Okręgowy orzekł w pkt 3. wyroku na podstawie § 2 pkt 3) w zw. z § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych w zw. § 4 ust 3. w zw. z § 16 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 68, ze zm.).

Mając natomiast na względzie, iż każdy sąd jest powołany do samodzielnego oceniania zgodności aktów podustawowych z konstytucją i ustawami i do odmowy stosowania tych aktów Sąd Okręgowy w przedmiotowej sprawie nie zastosował § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu podzielając w pełni pogląd wyrażony w wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie z dnia 31 marca 2021 roku, IV Ka 85/21 (Lex nr 3174778) i uznając, iż przepis ten jest niezgodny z art. 64 ust. 2 w związku z art. 31 ust. 3, art. 32 ust. 1 zdanie drugie i art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Analiza statusu adwokatów i radców prawnych oraz ich roli w postępowaniu, w którym występują jako podmioty powołane i zobowiązane do zastępstwa prawnego, prowadzi bowiem do uznania, że różnicowanie ich wynagrodzenia, tj. obniżenie pełnomocnikom z urzędu wynagrodzenia, które otrzymaliby, gdyby występowali w sprawie jako pełnomocnicy z wyboru, nie ma konstytucyjnego uzasadnienia (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 10 listopada 2020 r., I (...) 139/20, Lex nr 3077388, wyrok TK z dnia 19 kwietnia 2023 r., SK 85/22, Dz.U. 2023.796).