Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Łodzi

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 1 marca 2013 roku Sąd Rejonowy dla Łodzi – Śródmieścia w Łodzi oddalił powództwo G. B. i S. S. przeciwko Wojewódzkiemu Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum (...) w Ł. o zapłatę odszkodowania oraz nie obciążył powodów kosztami procesu.

Powyższe rozstrzygnięcie zostało oparte na ustaleniu, że w dniach 14 – 31 stycznia 2004 r. A. S. przebywała w Szpitalu im. (...) w Ł. na oddziale chorób wewnętrznych, skąd została wypisana z rozpoznaniem odoskrzelowego, prawostronnego zapalenia płuc, zastrzeżeniami radiologicznymi wnęki płuca prawego, w rozpoznaniu była też niedokrwistość z niedoboru żelaza, choroba nadciśnienia tętniczego i kardiomiopatii w okresie względnej wydolności krążenia. Chorą leczono antybiotykami, była też konsultowana przez pulmonologa, który zalecił dalsze leczenie w Poradni Chorób Płuc. Około 1987 r. A. S. była leczona na gruźlicę płuc. Po wyjściu ze Szpitala im. (...) w Ł. po jakimś czasie chora znów zaczęła cierpieć na nasilony kaszel, miała stany podgorączkowe, brak apetytu, chudła. W dniu 26 lutego 2004 r. A. S., została przyjęta do pozwanego, skierowana z Poradni Chorób Płuc na skutek niepowodzenia wcześniejszej kuracji.

Stan chorej przy przyjęciu do szpitala był średni. W wywiadzie chora podała, że paliła od 15 roku życia po paczce papierosów dziennie, choć w ostatnim okresie palenie nie było intensywne. Skarżyła się na dolegliwości bólowe w klatce, kończynach, w brzuchu. Skóra była wiotka, małoelastyczna. Tkanka podskórna równomiernie rozwinięta. Nie było istotnych odchyleń od normy w zakresie układu oddechowego, nie było rzężenia i szmerów patologicznych. Ciśnienie było w zakresie normy, czynność serca nie przyśpieszona, na kończynach niewielkie obrzęki, narządy miąższowe nie były powiększone. Klatka piersiowa w obrazie radiologicznym była niejednoznaczna – była poszerzona wnęka płuca prawego, zmiany włókniste w obrębie górnego pola prawego płuca, niejednorodne zacienienia w prawym dolnym polu płucnym, zatarty zarys prawej przepony.

Lekarz P. M. zalecił badania podstawowe i przez kilka dni chorą obserwowano. Stosowano zlecony wcześniej lek A. i lekarz powtórzył leki, które A. S. stosowała wcześniej. Stan kliniczny i radiologiczny sugerował nawrót gruźlicy płuc, nie można też było wykluczyć choroby nowotworowej. Lekarz nie zlecił badania endoskopowego oskrzeli, gdyż w istniejącym stanie zdrowia chorej byłoby to niebezpieczne. Chora miała suchy kaszel i nie można było zbadać wydzieliny cytologicznie. Wykonano wymazy z krtani w kierunku obecności prątków gruźlicy. Wyniki badań były ujemne. Nie było przeciwwskazań do leczenia antybiotykowego. Lekarz podjął decyzję o leczeniu antybiotykami przeciwprątkowymi, z uwagi na obawę nawrotu gruźlicy. W dniu 2 marca 2004 r. zlecił chorej R. w dawce typowej odpowiedniej do masy ciała chorej, pierwszą dawkę zaordynowano 3 marca 2004 r. Wobec dobrej tolerancji na zlecone leczenie w dniu 4 marca 2004 r. lekarz wdrożył P.. Chora skarżyła się nadal na kaszel, brak łaknienia, niecharakterystyczne dolegliwości bólowe, niewielką aktywność.

Dnia 6 marca 2004 r. A. S. poczuła się gorzej, jej stan się pogorszył. Wymiotowała, skarżyła się na bóle brzucha, coraz większe osłabienie, gorączkowała jeszcze bardziej. Lekarz dyżurny zadecydował o wstrzymaniu leków przeciwgruźliczych, zastosował antybiotyk nieswoisty, wlewy z roztworu glukozy, ponownie hepatil.

W dniu 8 marca 2004 r. chora miała niskie ciśnienie, skarżyła się na bóle całego ciała, brzucha, kończyn. Lekarz P. M. odstawił leki doustne, pozostawił antybiotyk dożylny. Podawano chorej płyny infuzyjne – glukozę, płyny wieloelekrolitowe ze względu na odwodnienie. Stan chorej systematycznie się pogarszał. W badaniach stwierdzono podwyższony poziom mocznika i transaminaz. W godzinach wieczornych A. S. zasnęła w godzinach wieczornych, podczas snu miała przyśpieszony i spłycony oddech. Była poddana tlenoterapii biernej. W nocy 9 marca 2004 r. zmarła podczas snu. W karcie zgonu lekarz odnotował, że przyczyną zgonu był, ze względu na obraz radiologiczny, nieokreślony guz płuca prawego.

Rodzina złożyła wniosek w sprawie zaniechania sekcji zwłok, który został uwzględniony.

Bezpośrednią przyczyną zgonu chorej było uszkodzenie wątroby i nerek w przebiegu stosowania leków przeciwprątkowych: R. i P.. Leki te mogą dawać objawy ze strony przewodu pokarmowego jak wymioty, bóle brzucha, cechy uszkodzenia komórki wątroby (wzrost aktywności aminotransferaz (...) i (...)), a także R. na drodze immunologicznej objawy grypopodobne (uogólnione bóle mięśniowe, gorączka) oraz ostre uszkodzenie nerek. Wystąpienie tych objawów jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leków. Pacjentka stosowała również inne leki, które mogły nasilić działanie hepatoksycznych leków przeciwprątkowych (A., L.). Badanie kontrolne tzw. prób wątrobowych oraz mocznika i kreatyniny zlecono 8 marca 2004 r., kiedy stan chorej gwałtownie się pogorszył, leki odstawiono 6 marca 2004 r.

Chora była przeleczona nieswoistymi antybiotykami podczas poprzedniej hospitalizacji – bez efektu – pojawił się dodatkowo płyn w prawej jamie opłucnowej. Objawy ogólne chorej mogły wskazywać na toczący się proces gruźlicy, zdjęcie klatki piersiowej nie uwidaczniało zmian guzowatych w płucach, a zmiany guzkowe w szczytach i płyn mogły być wznową gruźlicy. Badanie wymazu z krtani w kierunku prątków gruźlicy było ujemne, ale był to tylko preparat bezpośredni, nie było jeszcze wyników hodowli, która mogła być dodatnia. Tomografia komputerowa nie jest badaniem rozstrzygającym co do etiologii zmian w płucach. W tej sytuacji przy braku możliwości wykonania bronchoskopii ze względu na ciężki stan ogólny chorej, podanie leków przeciwprątkowych nie było błędem. Działanie takie jest czasem praktykowane przy sugestywnym obrazie radiologicznym oraz przy braku rozpoznania bakteriologicznego. Chora nie miała przeciwwskazań do podania leków, parametry wątroby i nerek były prawidłowe.

Badanie prób wątrobowych, morfologii, elektrolitów, mocznika, kwasu moczowego zostało wykonane w dniu 27 lutego 2004 r., tj. dzień po przyjęciu chorej do szpitala i przed podaniem R. (2 marca 2004 r.); wyniki były prawidłowe i nie było wskazań, żeby je w tak krótkim czasie powtórzyć, tj. w momencie włączenia leków przeciwprątkowych. Badania te należało zlecić w momencie rozpoczęcia pogarszania się stanu chorej, co umożliwiłoby szybkie odstawienie leków przeciwprątkowych i włączenie odpowiedniego leczenia objawowego.

Chora uprzednio na Oddziale Pulmonologii była leczona antybiotykiem o szerokim spektrum o nazwie B.; podczas poprzedniej hospitalizacji na Oddziale Chorób Wewnętrznych również stosowano antybiotyki nieswoiste lecząc zapalenie płuc bez efektu.

Wynik OB (nawet trzycyfrowy) jest badaniem pomocniczym nieswoistym i absolutnie nie różnicuje między procesem zapalnym a nowotworowym.

Badanie tomografii komputerowej (rezonansu magnetycznego nie stosuje się w takich przypadkach) mogłoby jedynie sugerować rozpoznanie, jest to badanie pomocnicze w diagnostyce zmian płucnych i nie można opierać się na nim w stu procentach przy postawieniu diagnozy. Przykładowo opis powiększonych węzłów chłonnych wnękowych, dających obraz guzowatej wnęki może być spowodowany przerzutami nowotworu, ale również odczynem węzłowym na zmiany zapalne. Dokładniejszą ocenę stanowiłaby tomografia komputerowa z podaniem kontrastu, ale być może stan chorej był za ciężki, aby taki kontrast podać i mogłoby to spowodować niewydolność nerek chorej.

Testowe leczenie przeciwprątkowe jest stosowane w gruźlicy w przypadkach braku rozpoznania mikrobiologicznego, a przy istnieniu obrazu klinicznego i radiologicznego sugerującego proces gruźliczy. W takiej sytuacji nie traci się czasu na oczekiwanie na wyniki badań radiologicznych hodowli, które mogą trwać nawet kilka tygodni, tylko podawane jest leczenie i obserwowana reakcja na leki przeciwprątkowe; czasami nigdy nie udaje się uzyskać potwierdzenia bakteriologicznego; ujemny wynik rozmazu z krtani nie musiał wykluczać toczącego się procesu gruźlicy w płucach, gdyż wynik hodowli mógł być dodatni (na hodowlę czeka się do 8 tygodniu).

Po odstawieniu leków przeciwprątkowych włączono leczenie ratujące życie, podawano H., wlewy kroplowe z glukozy, z elektrolitów, sól fizjologiczną.

Lekami przeciwprątkowymi u chorej były: R. w dniu 3 marca 2004 r., w dniu 4 marca 2004 r. P.. Leczenie to zostało przerwane w dniu 8 marca 2004 r. po uzyskaniu wyników biochemicznych wskazujących na pogorszenie się funkcji wątroby i nerek.

Niewykonanie sekcji zwłok nie pozwala na stwierdzenie z całą pewnością co było bezpośrednią przyczyną śmierci. Z dokumentacji wynika, że na tę przyczynę złożyły się niewydolność krążenia oraz niewydolność wątroby i nerek. Skoro pacjentka wykazywała cechy duszności, to pomimo niewykonania badań w tym kierunku nie można wykluczyć także zatorowości płucnej, jako potencjalnej przyczyny zgonu. Przyjmowanie R. przez 4 dni i P. przez 3 dni nie powinno raczej spowodować uszkodzenia wątroby w stopniu prowadzącym do śmierci. Nie można jednakże zupełnie wykluczyć sytuacji, gdy prawokomorowa niewydolność krążenia w połączeniu z lekami przeciwprątkowymi, spowodowałaby dużo szybsze uszkodzenie wątrobowe, niż przy możliwych powikłaniach przy tego typu leczeniu. Próby wątrobowe w takich sytuacjach wykonuje się zwykle w parę tygodni po rozpoczęciu leczenia lekami przeciwprątkowymi, chyba że stan kliniczny pacjenta wskazuje na konieczność ich szybszego wykonania. Z uwagi na stan pacjentki, która była wyniszczona m.in. uprzednią kuracją antybiotykową, przeciwwskazane było wykonywanie badań płuc. Natomiast wykonanie bronchoskopii łączyłoby się z ryzykiem złej reakcji pacjentki na znieczulenie i ewentualną hipoksemią – obniżeniem wydolności oddechowej oraz zatrzymaniem krążenia w trakcie badania endoskopowego. Przeciwwskazaniem dla wykonania tomografii była konieczność podania kontrastu, co w stanie, w jakim znajdowała się pacjentka, mogło spowodować niewydolność nerek i zgon.

Po dokonaniu takich ustaleń faktycznych, Sąd Rejonowy uznał, że powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Wskazał, że odpowiedzialność pozwanego kształtuje się w oparciu o przepisy art. 446 § 1 k.c. w związku z art. 430 k. c. określające podstawę żądania odszkodowania z powodu pogorszenia się sytuacji życiowej powodów po śmierci poszkodowanego z powodu szkody wyrządzonej z winy pracownika – lekarza zatrudnionego w pozwanym szpitalu.

Lekarz prowadzący w świetle zgromadzonego materiału dowodowego nie ponosi jednak winy stypizowanej w art. 415 k. c., a tym samym pozwany odpowiedzialności, z uwagi na brak błędu w leczeniu A. S.. Jak wynika z opinii biegłego z zakresu pulmonologii, postępowanie lekarza było prawidłowe.

Sąd podniósł, że po przyjęciu A. S. do pozwanego Szpitala wykonano chorej wszelkie badania, na które pozwalał jej stan w chwili przyjęcia do szpitala. Opierano się również o dokumentację medyczną z okresu poprzedzającego przyjęcie do szpitala, która ewidentnie wskazywała na rozpoznanie odoskrzelowego, prawostronnego zapalenia płuc, zastrzeżeniami radiologicznymi wnęki płuca prawego oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza, nadciśnienie tętnicze i kardiomiopatii w okresie względnej wydolności krążenia. Dokonując oceny zachowania lekarza prowadzącego, Sąd podkreślił, że z wywiadu A. S. wynikało przebycie przez nią gruźlicy płuc, zaś, objawy ogólne chorej, jak wynika z opinii biegłego pulmonologa, mogły wskazywać na toczący się proces gruźlicy; zdjęcie klatki piersiowej nie uwidaczniało zmian guzowatych w płucach, a zmiany guzkowe w szczytach i płyn mogły być wznową gruźlicy. Przy czym podjęcia leczenia przeciwprątkowego nie przekreślał ujemny wynik badania wymazu na obecność prątków gruźlicy, gdyż był to tylko preparat bezpośredni, nie było jeszcze wyników hodowli, która mogła być dodatnia. Sąd wskazał, że należy również wziąć pod uwagę podeszły wiek pacjentki, która wówczas miała 75 lat, i obciążenie w postaci bardzo intensywnego palenia papierosów od 15 roku życia.

Diagnostykę w kierunku potwierdzenia choroby nowotworowej wykluczała konieczność wykonania inwazyjnych badań, niezwykle obciążających dla i tak wyniszczonego organizmu A. S..

Sąd wskazał, iż opinia biegłego pulmonologa potwierdziła, że wykonanie pacjentce tomografii komputerowej z kontrastem oraz potwierdzenie histopatologicznego procesu nowotworowego drogą bronchoskopii mogło wywołać niewydolność oddechową i niewydolność krążenia. Ciężki stan chorej dyskwalifikował od wykonania powyższych badań. Nawet uzyskanie w tomografii komputerowej obrazu sugerującego proces nowotworowy przy braku możliwości potwierdzenia histopatologicznego drogą bronchoskopii i raczej pewnej dyskwalifikacji chorej od leczenia onkologicznego ze względu na wiek i stan ogólny, niczego istotnego by nie wniosło do procesu diagnostyczno – leczniczego.

Na podstawie dostępnych w tym stanie rzeczy badań lekarze: prowadzący w okresie leczenia A. S. i lekarze dyżurni w dniach 6 i 7 marca 2004 r. drogą eliminacji szukali za pomocą dostępnych badań informacji o stanie zdrowia pacjentki, wobec braku całościowej informacji w tym zakresie, stopniowo dochodząc do diagnozy stanu zdrowia powódki. Sąd nadmieniłł, że nie została ona potwierdzona nawet po śmierci poszkodowanej ze względu na brak zgody rodziny na przeprowadzenie sekcji zwłok.

Gdy zaobserwowane objawy mogły wskazywać na chorobę gruźlicy, lekarz zastosował leki przeciwprątkowe. Biorąc pod uwagę całokształt dostępnych informacji, a przede wszystkim nieskuteczne dotychczasowe leczenie antybiotykowe, zasadne było testowe leczenie przeciwprątkowe stosowane w gruźlicy przy istnieniu obrazu klinicznego i radiologicznego sugerującego proces gruźliczy i nie było ono błędem, gdyż pacjentka nie miała przeciwwskazań do podania leków ze względu na prawidłowe parametry wątroby i nerek. Zaś pogorszenie parametrów wątroby i nerek mogło i może wystąpić przy każdym leczeniu i trudno je przewidzieć przy rozpoczynaniu leczenia.

Następstwa przyjmowania leków przeciwprątkowych miały charakter nadzwyczajny. Z opinii biegłego lekarza pulmonologa wynika, że przyjmowanie R. przez 4 dni i P. przez 3 dni nie powinno raczej spowodować uszkodzenia wątroby w stopniu prowadzącym do śmierci. Jednak nie można zupełnie wykluczyć sytuacji, gdy prawokomorowa niewydolność krążenia w połączeniu z lekami przeciwprątkowymi, spowodowałaby u pacjentki dużo szybsze uszkodzenie wątrobowe, niż przy możliwych powikłaniach przy tego typu leczeniu.

Po spostrzeżeniu, że stan zdrowia chorej się pogarsza, leki R. i P. zostały wycofane i zastosowano kurację nieswoistym antybiotykiem, najpierw doustnym, by w końcu wyeliminować podawanie go drogą doustną, a pozostawiając antybiotyk dożylny. Wdrożono również niezwłocznie płyny infuzyjne.

Odnosząc się do zarzutu, iż nie były monitorowane na bieżąco wskaźniki biochemiczne mimo stwierdzenia ich nieprawidłowości ( nie powtarzano np. oznaczania bilirubiny, transaminaz, i innych badań funkcji wątroby, nie kontrolowano stężenia kreatyniny, nie oznaczono wielkości przesączania kłębuszkowego), Sad wskazał, że strona powodowa nie wykazała związku przyczynowego pomiędzy powyższym zaniechaniem analiz biochemicznych krwi a zwiększeniem szans pacjentki na przeżycie tym bardziej, że stan chorej z racji wieku, przebytych chorób i palenia papierosów był zły.

Przede wszystkim jednak Sąd podkreślił, że niewykonanie sekcji zwłok, na wniosek rodziny zmarłej, nie pozwoliło na stwierdzenie z całą pewnością co było bezpośrednią przyczyną śmierci i uniemożliwiło jednoznaczną weryfikację rozpoznania.

Reasumując, Sąd stwierdził, że w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego i wniosków opinii biegłego nie można postawić zarzutu zawinionego zaniechania albo działania (błąd w sztuce lekarskiej). Wobec braku błędu w sztuce lekarskiej, a więc i braku winy lekarza, także zatrudniający go pozwany szpital nie ponosi odpowiedzialności. Z tych względów Sąd Rejonowy uznał, że powództwo jest bezzasadne i w całości je oddalił oraz orzekł o kosztach procesu na podstawie art. 102 k.p.c.

Od powyższego wyroku apelację złożyła powódka G. B., zaskarżając wyrok w części oddalającej powództwo wobec niej, tj. w zakresie pkt 1 wyroku; co do kwot 20.000 zł tytułem jednorazowego odszkodowania po śmierci matki i 9.960 zł tytułem kosztów pogrzebu, obie kwoty z ustawowymi odsetkami począwszy od 9.03.2004 r. Skarżąca wyrokowi zarzuciła:

1. niewyjaśnienie wszystkich istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, wskutek naruszenia przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

a)  art. 278 §1 k.p.c. w związku z art. 217 §1 k.p.c. i w związku z art. 227 k.p.c. poprzez bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego pulmonologa w sytuacji, gdy:

i.  wewnętrznie sprzecznych i niejednoznacznych twierdzeń wyrażonych w opinii wydanej przez biegłego pulmonologa lek. med. K. K. (1) nie sposób pogodzić ze sobą oraz z poglądami wyrażonym w opinii biegłego z zakresu chorób wewnętrznych prof. dr hab. med. J. I. (1);

ii.  opinia biegłego pulmonologa lek. med. K. K. (1), wbrew twierdzenion Sądu I instancji, nie wyjaśnia w sposób dostateczny spornych okoliczności, nie zawiera jednoznacznej odpowiedzi na zakreślone w tezie dowodowej pytanie i ogranicza się do konstruowania poglądów opartych na przypuszczeniach, które dodatkowo różnią się pomiędzy sobą w kolejnych pismach biegłej i ustnej opin uzupełniającej. Zdaniem skarżacej na uwagę zasługuje m in. fakt, że wyjaśnienia biegłej na rozprawie w dniu 13 grudnia 2010 roku poprzedzone są słowem, „raczej “ podczas, gdy odpowiedź na te same pytania w opinii pisemnej z dnia 28 sierpnia 2009 roku i 9 sierpnia 2010 roku formułowana jest w sposób odmienny i wyrażana stanowczo, co w ocenie skarżącej powinno skłonić Sąd do wniosku, że biegła wydając opinie nie posiadała wiadomości specjalnych potrzebnych do jej wydania a w konsekwencji niezbędne było zasięgnięcie opinii innego biegłego lekarza pulmonologa;

2.  Sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego wskutek naruszenia przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 233 §1 k.p.c. poprzez dokonanie dowolnej w miejsce swobodnej oceny dowodów, w szczególności:

a)  w sposób niewszechstronny, bowiem z pomięciem dowodu z opinii biegłego z zakresu chorób wewnętrznych pomimo tego, że prof. dr hab. med. J. I. (1), w opinii z dnia 5 lutego 2009 roku przedstawił istotne dla rozstrzygnięcia sprawy wiadomości specjalne i uwzględnienie tego dowodu powinno doprowadzić do zupełnie innej - odmiennej w stosunku do przyjętej przez Sąd pierwszej instancji - oceny pozostałego, zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Biegły J. I. określił bowiem podanie pacjentce leków przeciwprątkowych w sytuacji, w której lekarz był w posiadaniu ujemnych wyników badań wymazu z krtani, jako „co najmniej dyskusyjne” i zwrócił uwagę, że w przebiegu choroby praktycznie nie monitorowano badań biochemicznych, mimo stwierdzenia ich nieprawidłowości. Biegły wskazał, jako przyczynę zgonu A. S. ostrą niewydolność nerek i wątroby, jako powikłanie na skutek podania pacjentce leków przeciwprątkowych. Ponadto z opinii biegłego J. I. (1) w sposób jednoznaczny wynika, że bezpośrednią przyczyną śmierci A. S. była ostra niewydolność nerek i wątroby na skutek nie monitorowania badań biochemicznych, w sytuacji podawania bardzo obciążających i zupełnie zbędnych leków przeciwprątkowych a także w sytuacji, gdy organizm pacjentki był wyniszczony stosowaną poprzednio antybiotykoterapią;

b)  w sposób nasuwający zastrzeżenia z punktu widzenia zasad logicznego rozumowania, bowiem z pominięciem dowodu z zeznań świadków A. T., A. W. (1), Ł. B. w zakresie, w jakim świadkowie ci wskazywali na okoliczności, w jakich doszło do pogorszenia się stanu zdrowia A. S., która ostatecznie w dniu 8 marca 2004 roku zmarła, podczas gdy z zeznań tych w sposób jednoznaczny wynika, że do pogorszenia się stanu zdrowia A. S. doszło wskutek błędnej decyzji lekarza P. M. i zlecenia nieprawidłowego leczenia, które podjął „testowo” oraz braków w zakresie diagnostyki a ostatecznie zwłoki w podjęciu działań ratujących życie A. S.;

c)  w sposób mało wnikliwy i polegający na założeniu przez Sąd I instancji, że stan zdrowia A. S. w chwili przyjęcia do szpitala był zły i brak było możliwości wykonania odpowiednich badań diagnostycznych, podczas gdy ze złożonych na rozprawie w dniu 17 października 2007 roku zeznań świadka - lekarza P. M. wynika, że w dniu przyjęcia A. S. do szpitala jej stan zdrowia był ..średni’. Lekarz przyjmując pacjentkę do szpitala nie stwierdził istotnych odchyleń od normy w zakresie układu oddechowego - nie było rzężeń i szmerów patologicznych. Ciśnienie było w zakresie normy, czynność serca nie była przyspieszona a ponadto ze znajdującej się w aktach sprawy dokumentacji medycznej wynika, że w chwili przyjęcia do szpitala nerki pacjentki i wątroba funkcjonowały prawidłowo a zatem brak było przeciwwskazań do wykonania m.in. badań tomograflcznych;

d)  w sposób nasuwający zastrzeżenia z punktu widzenia zasad logicznego rozumowania a polegający na nie nadaniu dostatecznej wagi faktowi, że pomimo tego, iż stan zdrowia A. S. zaczął się drastycznie pogarszać w dniu 6 marca 2004 roku, do dnia 8 marca 2004 roku nie przeprowadzono badań kontrolnych i nie odstawiono leków przeciwprątkowych i uznaniu za usprawiedliwioną okoliczność, że zwłoka spowodowana była tym, że pomiędzy 6 i 8 marca był weekend i lekarz prowadzący był nieobecny, podczas gdy okoliczności tei nie da się pogodzić z „wzorcem dobrego lekarza”;

e)  w sposób niewszechstronny, bowiem z pominięciem faktu, że jak wynika z opinii biegłego lekarza pulmonologa z dnia 28 sierpnia 2009 roku i poczynionych przez Sąd ustaleń, wystąpienie objawów w postaci wymiotów, bólu brzucha, wzrostu aktywności aminotransferaz (...) i (...) jest wskazaniem do natychmiastowego a nie jak miało to miejsce w przypadku A. S., po 2 i pół dniach odstawienia leków przeciwprątkowych;

Naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 233 §1 k.p.c. poprzez mało wnikliwe rozważenie zebranego w sprawie materiału dowodowego polegające na:

a)  pominięciu faktu, iż od lekarza należy oczekiwać staranności podwyższonej, ponad przeciętną miarę z uwagi na profesjonalny charakter jęgo działań i przedmiot tych działań, a także pominięcie faktu, że okolicznością wpływającą na odpowiedzialność lekarza jest również, jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego, przeoczenie objawów choroby lub dających się stwierdzić właściwości organizmu, w tym także niewykorzystanie środków pomocniczych w sytuacji, gdy P. M. zastosował nie tylko nieprawidłowe i agresywne leczenie, sprzeczne z dostępnymi mu wynikami badań, które zresztą sam określił jako „leczenie testowe”, ale przede wszystkim nie monitorował w sposób należyty dramatycznie pogarszającego się stanu zdrowia pacjentki;

b)  przyjęciu, że objawy ogólne chorej mogły wskazywać na toczący się proces gruźlicy w sytuacji, gdy okoliczności tej nie potwierdziło żadne z przeprowadzonych badań diagnostycznych;

c)  uznaniu, że niewykonanie sekcji zwłok nie pozwala na stwierdzenie z całą pewnością, co było bezpośrednią przyczyną śmierci A. S., podczas gdy z pierwszej opinii biegłego pulmonologa z dnia 28 sierpnia 2009 roku wynika, że bezpośrednią przyczyną śmierci A. S. było uszkodzenie wątroby i nerek, a stanowisko to znajduje potwierdzenie w wynikach badań laboratoryjnych oraz opinii biegłego lekarza z zakresu chorób wewnętrznych;

d)  pominięciu okoliczności, iż dokumentacja medyczna A. S. dostarczona przez pozwanego była niekompletna, na co wskazywał zarówno powód, jak i biegli i nie nadanie temu faktowi odpowiedniej rangi;

e)  nie znajdującym usprawiedliwienia w wiedzy medycznej oraz regułach doświadczenia życiowego założeniu, że prawidłowa diagnostyka pacjentki niczego istotnego by nie wniosła do procesu diagnostyczno – leczniczego ponieważ A. S. spotkałaby się z „raczej” pewną dyskwalifikacją od leczenia onkologicznego ze względu na wiek i stan ogólny (str.9 uzasadnienia wyroku);

f)  podkreśleniu, jako okoliczność przemawiającą za oddaleniem powództwa, iż powództwo zostało wniesione do Sadu dopiero po 3 latach od zgonu A. S. i w konsekwencji przyjęciu, że „zdumienie budzą twierdzenia strony powodowej o rzekomym przyznaniu się do błędu przez lekarza prowadzącego chorą”, podczas gdy wiarygodność zeznań świadków nie została podważona, lekarz P. M. również doskonale pamiętał okoliczności sprawy, a z dołączonej do pozwu korespondencji w sposób jednoznaczny wynika, źe postępowanie przesądowe zostało zainicjowane już w 2004 roku, jego długotrwały charakter spowodowany był trudnościami, jakie od samego początku stwarzała pozwana, gdy chodzi o dostęp do pełnej dokumentacji medycznej pacjentki, a nadto, niezależnie od powyższego roszczenie powódki nie było przedawnione i podlegało ochronie prawnej;

g)  pominięciu dowodu z zeznań świadków A. T., A. W. (1) i Ł. B. na okoliczność pogorszenia się sytuacji życiowej G. B. i J. S. po śmierci A. S. podczas, gdy w prawidłowo ustalonym stanie faktycznym należało przyjąć, że bezpośrednią przyczyną śmierci A. S. był błąd w sztuce lekarskiej, a śmierć A. S. spowodowała znaczne pogorszenie warunków życia J. S., naraziła G. B. na m.in. koszty pogrzebu a przede wszystkim spowodowała u obojga poczucie krzywdy w związku z śmiercią ich matki.

Powołując się na powyższe zarzuty, skarżąca wniósła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez zasądzenie na jej rzecz kwoty 20.000 zł tytułem jednorazowego odszkodowania po śmierci mamy oraz kwoty 9.960 zł tytułem kosztów pogrzebu, obie kwoty z ustawowymi odsetkami od 22.08.2004 r a także o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów postępowania za I i II instancję, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego, według norm przepisanych, ewentualnie wniósł o uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach procesu.

Sąd Okręgowy uzupełniająco ustalił:

W rozpoznwanej sprawie prawdopodobne były dwie opcje diagnostyki: jedna w kierunku choroby nowotworowej płuc a druga opcja – wznowa gruźlicy płuc. Lekarz prowadzący oceniając stan chorej jako średniociężki zrezygnował z diagnostyki endoskopowej oskrzeli, jak i tomografii komputerowej płuc wybierając w danej sytuacji leczenie testowe przeciwprądkowe podejrzewając wznowę gruźlicy płuc nieprądkującej. W takich sytuacjach u chorych, u których rozpoznanie gruźlicy ustalono tylko na podstawie objawów i obrazu zmian w badaniu radiologicznym sugerującym czynną gruźlicę płuc, czy ujemnych wynikach badań bakteriologicznych ocena wyniku leczenia musi być oparta na podstawie ustępowania objawów ogólnych i regresji zmian w obrazie radiologicznym co potwierdza rozpoznanie. Brak poprawy w badaniu radiologicznym płuc po 3 miesiącach leczenia testowego przeciwprątkowego przemawia za tym, że zmiany są wynikiem przebytej w przeszłości obecnie nieczynnej gruźlicy lub, że ich etiologia – pochodzenie jest inna – u zmarłej prawdopodobnie nowotworowa. Po włączeniu R. w dniu 2.03.2004r. (wtorek) lekarz dyżurny w dniu 6.03.2004r. (sobota) przerwał leczenie przeciwprądkowe i większość leków doustnych.

W powyższym postępowaniu brak błędu lekarskiego, a leczenie testowe przeciwprądkowe i jego kontrola były prawidłowo prowadzone zgodnie z rekomendacjami i praktyką lekarską pulmunologiczną. Próba testowa leczenie przeciwprątkowego wobec wcześniejszych prób leczenia antybiotykami nieswoistymi była uzasadniona. U chorej brak było przeciwskazań do podania leków przeciwprątkowych przy prawidłowych początkowo parametrach nerkowych i wątrobowych. W ocenie biegłego błędem lekarskim byłoby zaniechanie leczenia testowego w przypadku podejrzenia czynnej gruźlicy płuc. Leki przeciwprądkowe mogą powodować liczne działania niepożądane. Wymaga to starannego monitorowania chorych na gruźlicę podczas leczenia. Kontrola działań niepożądanych podczas leczenia przeciwprądkowego powinna obejmować regularną ocenę aktywności transaminaz przy stosowaniu P., I. i R., badanie morfologii krwii obwodowej przy stosowaniu F.. Leczenie przeciwprątkowe mogło spowodować niewydolność wątroby i nerek przyczyniając się do wcześniejszego zgonu pacjentki lecz prawdziwa przyczyna zgonu pozostanie nieznana z uwagi na odstąpienie od sekcji zwłok zmarłej. Brak sekcji uniemożliwia jednoznaczną weryfikację przyczyn zgonu.

(pisemna opinia biegłego M. R. (1) – k. 338-338odw)

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja jest niezasadna.

W pierwszej kolejności Sąd Okręgowy wskazuje, że dla pełnego wyjaśnienia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy dopuścił dowód z opinii innego biegłego pulmonologa (M. R.), czyniąc dodatkowe ustalenia faktyczne w sprawie na mocy art. 382 k.p.c. Powyższe czyni bezprzedmiotowym zarzuty apelacji dotyczące naruszenia art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 217 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. W rozpoznawanej sprawie wypowiedziało się więc trzech biegłych i na podstawie tych opinii w sposób nie budzący wątpliwości można ustalić przebieg i prawidłowość procesu leczenia A. S.. Sąd Okręgowy oddalił wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej ustnej opinii biegłego M. R., gdyż pisemna opinia tego biegłego była wyczerpująca i w sposób dostateczny wyjaśniła wszystkie okoliczności dotyczące procesu leczenia A. S., istotne znaczenie z punktu widzenia rozstrzygnięcia sprawy. W tym miejscu podkreślić jedynie trzeba, że wbrew twierdzeniom apelacji, chorej nie podawano żadnych eksperymentalnych leków, które wymagałyby udzielenia specjalnej (odrębnej) zgody na leczenie. Z opinii biegłych jasno wynika, że leczenie polegało na podawaniu chorej typowych leków przeciwgruźliczych, które włączono testowo, gdyż nie można było postawić jednoznacznej diagnozy, mogło bowiem w grę wchodzić zarówno wznowienie choroby gruźlicy, jak i choroba nowotworowa płuc.

Przechodząc do oceny pozostałych zarzutów apelacji, podnieść należy, że niezasadny jest zarzut naruszenia przez Sąd Rejonowy art. 233 § 1 k.p.c. Przepis ten wyznacza ramy dla sądu w zakresie oceny wiarygodności i mocy dowodów, która winna być dokonana na podstawie wszechstronnego rozważania całego zebranego materiału dowodowego, zgodnie z zasadami logiki i doświadczenia życiowego. Sąd Rejonowy prawidłowo ocenił zebrane dowody i na ich podstawie dokonał trafnych ustaleń faktycznych, które Sąd Okręgowy w pełni podziela i uznaje za własne. Ustalenia faktyczne Sądu Rejonowego zatem nie naruszają reguł swobodnej oceny dowodów, choć wymagały uzupełnienia na etapie postępowania apelacyjnego.

Skarżąca próbuje w odwołaniu do opinii wydanej w sprawie przez pierwszego biegłego J. I. (1) kwestionować wniosek Sądu Rejonowego dotyczący prawidłowości sposobu leczenia zmarłej A. S.. Jednakże zauważyć należy, że skarżąca traktuje tą opinię pobieżnie i wyrywkowo. Biegły ten stwierdził jedynie, że sposób leczenia przyjęty przez lekarza był dyskusyjny, a nie błędny. Biegły ten również nie stwierdził kategorycznie, co było przyczyną śmierci A. S.. Stwierdził jedynie, że „wydaje się, że w wyniku leczenia wystąpiły powikłania pod postacią ostrej niewydolności nerek i wątroby, o których zorientowano się zbyt późno”. Brak jednoznaczności stwierdzeń powołanego biegłego oraz fakt, że biegły ten nie podjął się wydania opinii uzupełniającej powoduje, że prawidłowo Sąd Rejonowy na opinii tej się nie oparł.

Natomiast z opinii pozostałych biegłych dopuszczonych w sprawie w toku postępowania pierwszoinastynjego - biegłej K. K. oraz w toku postępowania apelacyjnego – biegłego M. R., obu biegłych pulmonologów, wynika, że podanie pacjentce testowo leków przeciwprątkowych nie było błędem. U pacjentki występował obraz kliniczny i radiologiczny sugerujący proces gruźlicy. Biegli wyjaśnili, że w sytuacji, w której znajdowała się pacjentka w chwili przyjęcia podanie leków przeciwprątkowych było uzasadnione, z uwagi na to, że chorowała wcześniej na gruźlicę oraz fakt, że parametry nerkowe i wątrobowe były początkowo prawidłowe. Proces leczenia podjęty u chorej był więc prawidłowy.

Z opinii obu tych biegłych wynika również jednoznacznie, że stan zdrowia chorej był na tyle jednak ciężki, że wykluczał podanie kontrastu i dokonanie badania tomografii komputerowej, czy rezonansu magnetycznego. Skarżąca próbując zakwestionować powyższe stwierdzenie biegłych w sposób nieuprawniony wypowiada się co do wiedzy specjalnej. Na uwzględnienie zasługuje także fakt, że po włączeniu leczenia przeciwprątkowego, kiedy stan pacjentki się pogorszył, leczenie to zostało niezwłocznie wstrzymane.

Podkreślenia wymaga, że oboje powołani biegli z zakresu pulmonologii stanowczo stwierdzili, że w procesie leczenia A. S. nie dopatrują się błędu w sztuce lekarskiej. Biegły M. R. wyjaśnił, że leczenie było zgodne z rekomendacjami i praktyką lekarską pulmonologiczną. Wręcz błędem lekarskim byłoby zaniechanie leczenia testowego w przypadku podejrzenia czynnej gruźlicy płuc.

Z punktu widzenia rozstrzygnięcia sprawy istotnym również jest to, że wszyscy trzej biegli wydający w sprawie opinie, w tym biegły J. I. (1), na którego powołuje się skarżący, jednoznacznie stwierdzili, że brak sekcji zwłok u zmarłej, na skutek decyzji rodziny, uniemożliwia jednoznaczną weryfikację przyczyn zgonu.

W omawianym zakresie – prawidłowości procesu leczenia A. S. - czynienie ustaleń faktycznych w zasadzie mogło obywać się wyłączenie na podstawie opinii powołanych ekspertów, gdyż wymagały one wiedzy specjalnej. Za nietrafione więc uznać należy wywody apelacującej dotyczące odwoływanie się do zeznań świadków A. T., A. W. (2) i Ł. B., na okoliczność stanu zdrowia pacjentki, jego pogorszenia i sposobu leczenia. Co do powołanych okoliczności w kontekście prawidłowości procesu leczenia wypowiadać mogli się jedynie biegli powołanej specjalności.

Odnośnie momentu przerwania leczenia przeciwprątkowego wypowiedział się biegły M. R., który wskazał, że w momencie, kiedy w dniu 6 marca 2004 roku doszło do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki, w tym samym dniu lekarz dyżurny (był to weekend więc lekarza prowadzącego nie było) przerwał leczenie przeciwprątkowe i zlecił lecznie objawowe. W omawianym zakresie nie można więc mówić o jakimkolwiek opóźnieniu.

W kolejnych zarzutach apelacji skarżąca również w sposób nieuprawniony próbuje wypowiadać się co do kwestii wymagających wiedzy specjalnej. Nie może więc odnieść zamierzonego skutku zarzut apelacji dotyczący przyjęcia, że u chorej podjęto leczenie gruźlicy, gdy okoliczności tej nie potwierdziło żadne z badań diagnostycznych. Biegli pulmunolodzy wyjaśnili, że podjęte leczenie gruźlicy było uzasadnione, chociażby w świetle badania radilogicznego. Biegli także w sposób jednoznaczny wskazali, że bez wykonania sekcji zwłok zmarłej nie ma możliwości dokładnego ustalenia co było przyczyną śmierci A. S.. Stwierdzenie, że przyczynę taką stanowiło uszkodzenie wątroby i nerek należy więc rozpatrywać w kategoriach prawodpodobiństwa.

Zaprezentowanych wniosków biegłych pulmunologów nie podważa także fakt, że biegli ci dostrzegli niekompletność dokumentacji medycznej. Skarżący podnoszą, iż Sąd winien nadać temu odpowiednią rangę, jednakże nie wyjaśniają jaką. Istotnym jednak jest, że biegli wydający opinię uznali, że na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej w sprawie są w stanie wydać opinię i wypowiedzieć się, czy podczas leczenia A. S. u pozwanego doszło do błędu w sztuce lekarskiej.

Błędnie także zarzuca skarżąca, że nieprawidłowe jest stwierdzenie Sądu Rejonowego, iż nawet prawidłowa diagonstyka pacjentki nie wniosłaby niczego istotnego do procesu diagnostyczno – leczniczego ponieważ chora spotkałaby raczej pewna dyskwalifikacja od leczenia onkologicznego ze względu na wiek i stan ogólny. Wbrew twierdzeniom apelacji stwierdzenie to nie jest dowolne, a wynika, z uzupełniającej (trzeciej) opinii biegłej K. K. z dnia 9 sierpnia 2010 roku (k. 227).

Odnośnie zarzutu dotyczącego stwierdzenia Sądu Rejonowego, w którym zakwestionował on twierdzenie o przyznaniu się do błędu przez lekarza prowadzącego, wobec faktu wytoczenia powództwa po upływie lat 3 od śmierci pacjentki podnieść należy, że rzeczywiśćie, jak podnosi skarżąca, proces przedsądowego dochodzenia roszczeń od pozwanego rozpoczęty został już w 2004 roku. Jednakże okoliczność, czy nawet subiektywnie lekarz prowadzący uznał, że dopuścił się błędu w sztuce lekarskiej, nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Istotnym bowiem jest, czy obiektywnie do nieprawidłowości w leczeniu pacjentki doszło. W tym zakresie podstawowym dowodem w sprawie są opinie biegłych pulmunologów, które kategorycznie taki błąd wykluczają.

Powyższe rozważania przesądzają także, że Sąd Rejonowy dokonał prawidłowej subsumocji prawnej ustalonych okoliczności pod właściwe przepisy prawa materialnego. Słusznie uznał, że powództwo jest nieuzasadnione, w świetle art. 430 k.c., który statuuje odpowiedzialność zwierzchnika za podwładnego, wskazując, że podstawową przesłanką tej odpowiedzialności jest wina podwładnego. W sprawie nie zostało wykazane, aby lekarz zatrudniony w pozwanym szpitalu dopuścił się błędu w leczeniu pacjentki.

Brak odpowiedzialności pozwanego co do zasady, wyklucza konieczność badania u powódki wystąpienia szkody zarówno majątkowej i niemajątkowej. Zarzuty apelacji dotyczące pogorszenia warunków życia powodki, kosztów pogrzebu i poniesionej krzywdy są więc bezprzedmiotowe.

Mając na uwadze niezasadność zarzutów apelacyjnych oraz jednocześnie brak ujawnienia okoliczności, które podlegają uwzględnieniu w postępowaniu odwoławczym z urzędu, apelacja jako bezzasadna podlegała oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.

Ponadto, Sąd Okręgowy na podstawie art. 102 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. odstąpił od obciążania powódki obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów postępowania apelacyjnego, uznając, że w badanej sprawie zachodzą szczególne okoliczności przemawiające za takim rozwiązaniem. Sąd miał na uwadze trudną sytuację majątkową powódki, która subiektywnie mogła być przekonana o słuszności swoich roszczeń związanych ze śmiercią bliskiej osoby.