Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Łodzi

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 29 lutego 2024 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych - II Oddział w Ł., odmówił D. A. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że Komisja Lekarska ZUS , w orzeczeniu z dnia 22 lutego 2024 r. ustaliła, że wnioskodawczyni nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. (decyzja k 112 akt ZUS)

D. A. odwołała się od powyższej decyzji wskazując, że samodzielnie wykonuje wszystkie podstawowe czynności (ubierze się, przygotuje śniadanie i wyjdzie na krótki spacer itp.), natomiast do innych czynności wymaga pomocy osób trzecich. (odwołanie k 3)

Odpowiadając na odwołanie, Zakład Ubezpieczeń Społecznych – II Oddział w Ł., wniósł o jego oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. (odpowiedź na odwołanie – k 11)

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

D. A., urodzona (...), od 17 listopada 2020 roku ma przyznaną emeryturę. (decyzja k 12 akt ZUS)

W dniu 9 listopada 2023 roku ubezpieczona wystąpiła z wnioskiem o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego. (wniosek k 100 akt ZUS)

Orzeczeniem z dnia 2 stycznia 2024 roku Lekarz Orzecznik ZUS, stwierdził, że wnioskodawczyni nie jest całkowicie niezdolna do samodzielnej egzystencji. (orzeczenie lekarza orzecznika k.101 akt ZUS)

Komisja Lekarska ZUS, rozpatrując sprzeciw wnioskodawczyni od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS, także uznała, że odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. (orzeczenia Komisji Lekarskiej k. 111 akt ZUS)

D. A. ma orzeczony umiarkowany stopień niepełnosprawności - przyznany do 31 maja 2030 roku. (niesporne)

W 2017 roku przeszła operację guza zapalnego (niezłośliwego) kanału kręgowego odcinka C3 do TH1, po której wystąpiły powikłania pod postacią torbieli płynowej w miejscu operacji oraz wtórny zespół (...). Przeszła zabiegi reoperacji guza w dolnym biegunie loży pooperacyjnej. (niesporne)

Nie występują u niej objawy korzeniowe, jest w stanie samodzielnie spożywać posiłki, przemieszczać się z krzesła na leżankę i z powrotem, samodzielnie odbyć podróż na badanie lekarskie. Jest niezależna przy utrzymywaniu higieny osobistej i korzystaniu z toalety, kontroluje oddawanie moczu i stolca. Potrzebuje pomocy przy chodzeniu po schodach, przy kąpieli całego ciała. Po powierzchniach płaskich porusza się przy pomocy trójnogu.

Z neurologicznego punktu widzenia – ubezpieczona nie wymaga stałej ani długotrwałej opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. takich które warunkują życie biologiczne.

(opinia biegłej sądowej neurolog J. B. k 19, opinia uzupełniająca k 67)

U skarżącej nie rozpoznano choroby nowotworowej, w związku z czym brak jest onkologicznych podstaw do stwierdzenia z tego tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji. (opinia biegłego sądowego onkologa S.F. k 35)

Powyższych ustaleń, Sąd dokonał w oparciu o załączone akta organu rentowego, dokumenty, w tym dokumentację medyczną oraz opinie biegłych specjalistów neurologa i onkologa.

W ocenie Sądu, opinie biegłych są w pełni wiarygodne, zostały, bowiem sporządzone przez biegłych o specjalności właściwej z punktu widzenia schorzenia wnioskodawczyni, w oparciu o analizę przedłożonej dokumentacji lekarskiej oraz zawartych w niej wyników przeprowadzonych badań. Biegli zbieżnie uznali, iż wnioskodawczyni z punktu widzenia ich specjalności nie jest osobą niezdolna do samodzielnej egzystencji.

W ocenie Sądu brak jest podstaw by kwestionować opinie biegłych (w tym uzupełniającą opinię biegłego neurologa), gdyż są one rzetelne, a wynikające z nich wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione. Opinie nie zawierały braków i wyjaśniały wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy.

W ocenie Sądu Okręgowego, opinie biegłych w sposób wystarczający obrazują stan zdrowia wnioskodawczyni i sposób jej funkcjonowania.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1631.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Z analizy przepisu wynika, iż przesłanki w postaci całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji muszą wystąpić łącznie.

Zgodnie z art. 12 powyższej ustawy, niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu, przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy uwzględnia się, stosownie do art. 13 ust. 1 ustawy stopień naruszenia sprawności organizmu, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Celem nabycia uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego, lekarz orzecznik ZUS musi orzec u danej osoby dwa stany, tj. całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Ustawodawca przyjął, że jedynie osoba, która ukończyła 75 rok życia jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego bez potrzeby weryfikowania jej stanu zdrowia w drodze badania lekarskiego.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawczyni naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji - art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy, jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej, ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji. (por. wyrok SA w Lublinie z dnia 30.08.2017, III AUa 62/17).

Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję nie należą wyłącznie czynności tzw. samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia ”niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu ”niezdolność do samodzielnej egzystencji”. (por. wyrok SA Katowice z dnia 7.11.2012 r., III AUa 322/12, wyrok SA w Szczecinie z dnia 31.01.2019, III AUa 269/17, - wyrok SA w Szczecinie z dnia 19.10.2017 r., III AUa 872/16, wyrok SA w Białymstoku z dnia 15.11.2021r., III AUa 977/21, wyrok SA w Warszawie z dnia 8.10.2021 r., III AUa 236/18)

Niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej. (wyrok SA w Szczecinie z dnia 9.09.2021 r., III AUa 255/21)

Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, zaspakajanie potrzeb fizjologicznych ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, załatwianie spraw życia codziennego poza miejscem zamieszkania robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. (wyrok SA w Szczecinie z dnia 31.01.2019 r., III AUa 269/17, wyrok SA w Białymstoku z dnia 18.04.2018 r., III AUa 176/18, wyrok SA w Szczecinie z dnia 8.10.2015r., III AUa 650/14, wyrok SA w Białymstoku z dnia 18.02.2014r., III AUa 211/13)

Konkretne schorzenia, nawet jeżeli powodują, że ubezpieczony jest w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, o ile w pozostałym zakresie z ich powodu jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej, to powyższe ograniczenia mogą uzasadniać stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. (wyrok SA w Szczecinie z dnia 6.06.2013r., III AUa 48/13)

Jedynie gdy stan zdrowia ubezpieczonego nie powoduje konieczności zapewnienia mu stałej ani długotrwałej opieki i pomocy innej osoby, by mogły zostać zaspokojone jego elementarne potrzeby życia codziennego i nie zostało wykazane aby nie radził sobie z obowiązkami domowymi, sama okoliczność, że w związku z występującymi u ubezpieczonego schorzeniami doznaje on pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego, a czasem też potrzebuje pomocy innych osób, nie może uzasadniać uznania go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji . (wyrok SA w Szczecinie z dnia 19.12.2012 r., III AUa 615/12)

Przekładając, powyższe rozważania, na grunt przedmiotowej sprawy, Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego uzasadniają oddalenie odwołania.

Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawczyni nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Wynika to, w sposób jednoznaczny, z wydanych w sprawie opinii, z których wynika, że stopień naruszenia sprawności organizmu spowodowany stwierdzonymi u wnioskodawczyni schorzeniami nie powoduje konieczności stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu jej podstawowych potrzeb życiowych.

Z dokonanych ustaleń wynika, że wnioskodawczyni porusza się samodzielnie, jest w stanie samodzielnie spożywać posiłki, przemieszczać się z krzesła na leżankę i z powrotem, samodzielnie odbyć podróż na badanie lekarskie. Jest niezależna przy utrzymywaniu higieny osobistej i korzystaniu z toalety, kontroluje oddawanie moczu i stolca. Potrzebuje tylko pomocy przy chodzeniu po schodach, przy kąpieli całego ciała. Po powierzchniach płaskich porusza się przy pomocy trójnogu.

Podkreślić należy, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego. (por wyrok SN z dnia 13 października 1987 roku, II URN 228/87, wyrok SA w Poznaniu z dnia 4 lipca 2018 r., III AUa 1328/17).

Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak postanowienie SN z 27 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4 poz. 84).

Dowód z opinii biegłego jest przeprowadzony prawidłowo, jeżeli sądy uzyskały od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania, a tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej (wyrok SN z 30.06.2000 r., II UKN 617/99).

Na gruncie rozpoznawanej sprawy, wnioski wynikające z wydanych w sprawie opinii biegłych były jednoznaczne i kategoryczne.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., oddalił odwołanie jako niezasadne.

SSO Paulina Kuźma