Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Łodzi

Sygn. akt VIII U 2135/22

UZASADNIENIE WYROKU W CAŁOŚCI

Decyzją z 20 września 2022 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł. odmówił J. K. prawa do świadczenia uzupełniającego, argumentując, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 12 lipca 2022 r. orzekła, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(decyzja – k.11 akt ZUS)

Uznając powyższą decyzję za krzywdzącą, wnioskodawca złożył od niej odwołanie, wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu podniósł, że dysfunkcję wzroku oraz upośledzenie umysłowe ma zdiagnozowane od dzieciństwa. Wada wzroku w ciągu ostatnich lat się pogłębiła i spowodowała, że w zasadzie nie widzi. Niepełnosprawność intelektualna ogranicza jego możliwości dbania o własne zdrowie i bezpieczeństwo, radzenia sobie z czynnościasmi dnia codziennego. Ma problemy z porozumiewaniem się oraz podejmowaniem samodzielnych decyzji. Na co dzień potrzebuje pomocy w czynnościach pielęgnacyjnych, w przygotowaniu posiłku, pomocy w załatwieniu spraw życia codziennego. Jest zależny od wsparcia i pomocy innych osób. Wnioskodawca wskazał, że wszystkie jego ograniczenia oraz schorzenia w pełni wyczerpują definicje osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji.

(odwołanie k. 3-4)

W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o jego oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

(odpowiedź na odwołanie k. 5-5 odwrót)

Sąd Okręgowy ustalił, co następuje:

J. K. urodził się w dniu (...).

(niesporne)

Od dnia 1 listopada 2020 roku do dnia 30 czerwca 2022 roku wnioskodawca pobierał świadczenie uzupełniające.

(niesporne)

W dniu 30 maja 2022 r. odwołujący złożył wniosek o świadczenie uzupełniające.

(wniosek k. 5 akt ZUS)

W dniu 20 czerwca 2022 roku Lekarz Orzecznik ZUS wydał orzeczenie, w którym stwierdził, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Lekarz Orzecznik ZUS rozpoznał u odwołującego praktyczną ślepotę oka prawego, stan po odwarstwieniu siatkówki leczonym kilkukrotnie operacyjnie, znaczne niedowidzenie oka lewego, głęboki niedosłuch ucha prawego z zachowaną społeczną wydolnością słuchu, niedorozwój umysłowy w stopniu lekkim/umiarkowany z dobrym kontaktem słowo – logicznym, podejrzenie zaburzeń osobowości.

(orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS k. 8 akt ZUS, opinia Lekarza Orzecznika ZUS k. 72-73 dokumentacji medycznej w aktach ZUS)

Na skutek sprzeciwu wnioskodawcy z dnia 28 czerwca 2022 roku Komisja Lekarska ZUS wydała orzeczenie w dniu 12 lipca 2022 roku, w którym stwierdziła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Komisja Lekarska ZUS rozpoznała u wnioskodawcy praktyczną ślepotę oka prawego, stan po odarstwieniu siatkówki w 2016 roku, znaczne niedowidzenie oka lewego, niedosłuch ucha prawego z zachowaną społeczną wydolnością słuchu, niedorozwój umysłowy w stopniu lekkim/umiarkowany.

(orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS k. 10 akt ZUS, sprzeciw k. 78 dokumentacji medycznej w aktach ZUS, opinia Komisji Lekarskiej ZUS k. 79-80 dokumentacji medycznej w aktach ZUS)

W efekcie ZUS II Oddział w Ł. wydał zaskarżoną decyzję z 20 września 2022 roku, którą odmówił wnioskodawcy prawa do świadczenia uzupełniającego.

(decyzja – k.11 akt ZUS)

W badaniu neuropsychologicznym stwierdzono u wnioskodawcy osłabienie koncentracji uwagi, obniżone możliwości przyswajania nowych informacji, trudności z wykonywaniem prostych obliczeń w pamięci, wzmożone napięcie emocjonalne. Ponadto stwierdzono, że ogólna sprawność intelektualna jest w granicach lekkiej niepełnosprawności umysłowej oraz, że stwierdzone zaburzenia w funkcjonowaniu psychicznym w niewielkim stopniu zaburzają funkcjowanie badanego.

(opinia biegłego neuropsychologa k. 16-17)

Z punktu widzenia psychiatrii u wnioskodawcy rozpoznano upośledzenie umysłowe lekkiego stopnia. Niepełnosprawność umysłowa odwołującego nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji.

(opinia biegłego psychiatry T. N. k. 180)

Z punktu widzenia okulisty u J. K., po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną i badaniu odwołującego- rozpoznano stan po operacji odwarstwionej siatkówki oka prawego, niedowidzenie głębokie oka lewego. U wnioskodawcy występuje praktyczna ślepota oka prawego, ostrość wzroku oka lewego wynosi 0,2. Na oko prawe, którym ubezpieczony zawsze widział lepiej, nie widzi po przebytym odwarstwieniu siatkówki. Oko lewe od zawsze było okiem niedowidzącym. Z powodu stanu narządu wzroku J. K. jest zdolny do samodzielnej egzystencji.

(opinia biegłego okulisty Z. Ś. - G. k. 119-120)

Powyższy stan faktyczny został odtworzony na podstawie powołanych dokumentów zalegających w aktach sprawy oraz załączonych aktach rentowych, a nadto na podstawie opinii biegłych o specjalnościach lekarskich właściwych z punktu widzenia schorzeń, na jakie cierpi wnioskodawca.

Sąd, oceniając zgromadzony materiał dowodowy, w pełni uznał wartość dowodową opinii powołanych w sprawie biegłych: neuropsychologa i psychiatry oraz opinii biegłego okulisty, wydanej po zbadaniu wnioskodawcy i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną. Biegli określili schorzenia występujące u badanego, ocenili ich znaczenie dla jego zdolności do samodzielnej egzystencji oraz wyjaśnili przyczynę nie uznania go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Zdaniem Sądu, opinie biegłych są rzetelne, sporządzone zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym ich przedmiot, a wynikające z nich wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione.

Sąd uznał, że po wydaniu uzupełniającej opinii przez biegłego okulistę wszelkie zastrzeżenia zgłoszone przez pełnomocnika organu rentowego zostały wyjaśnione. Biegły okulista wydał początkowo opinię, bez badania wnioskodawcy, wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej, stwierdzając praktyczną ślepotę oka prawego i głębokie niedowidzenie oka lewego. Przy tak postawionej diagnozie uznał, że ubezpieczony jest całkowiecie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji do dnia 30 czerwca 2025 roku z powodu stanu narządu wzroku. Biegły wyjaśnił, że nie miał możliwości dokonania oceny pola widzenia u ubezpieczonego, a ostrość wzroku w świetle posiadanej dokumentacji wynosiła oka prawego – tylko poczucie światła, oka lewego – 0,04 – praktyczna ślepota oka lewego. Dopiero po zbadaniu wnioskodawcy okazało się, że ostrość wzroku oka lewego wynosi 0,2, co zaś skutkuje uznaniem, że jest zdolny do samodzielnej egzystencji. Wobec powyższego Sąd pominął opinię biegłego okulisty wydaną na podstawie dokumentacji medycznej w zakresie wniosków orzeczniczych.

Podkreślić należy, iż strona odwołująca po zapoznaniu się z opiniami biegłych: neuropsychologa i psychiatry oraz ostateczną opinią uzupełniającą biegłego okulisty nie zgłosiła zastrzeżeń i wniosków dowodowych.

To właśnie strona winna wykazać się niezbędną aktywnością i wykazać błędy, sprzeczności lub inne wady w opiniach biegłych, które dyskwalifikują istniejące opinie, ewentualnie uzasadniają powołanie opinii dodatkowych. Takich okoliczności ubezpieczony, nie przedstawił po złożeniu przez biegłych opinii.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie podlega oddaleniu.

Zgodnie z art. 148 ¹ § 1 k.p.c. sąd może rozpoznać sprawę na posiedzeniu niejawnym, gdy pozwany uznał powództwo lub gdy po złożeniu przez strony pism procesowych i dokumentów, w tym również po wniesieniu zarzutów lub sprzeciwu od nakazu zapłaty albo sprzeciwu od wyroku zaocznego, sąd uzna – mając na względzie całokształt przytoczonych twierdzeń i zgłoszonych wniosków dowodowych, – że przeprowadzenie rozprawy nie jest konieczne. Na mocy ww. przepisu Sąd wydał wyrok na posiedzeniu niejawnym, uznając, że nie zachodzi konieczność przeprowadzenia rozprawy, strony postępowania, również nie wnosiły o przeprowadzenie jakichkolwiek dowodów na rozprawie.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji z dnia 31 lipca 2019 r. ( tj. Dz.U. z 2024 r. poz. 256) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są: obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 w/w ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Zgodnie z art. 4 ust. 3 w/w ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 53, 252, 568, 1222 i 1578), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 2157,80 zł miesięcznie.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji - art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5. lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej, ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (wyrok SA Lublin z dnia 30-08-2017, III AUa 62/17, L.). Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję nie należą wyłącznie czynności tzw. samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia ”niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu ”niezdolność do samodzielnej egzystencji”. (wyrok SA Katowice z dnia 07-11-2012 r., III AUa 322/12 L., wyrok SA Szczecin z dnia 31-01-2019 r., III AUa 269/17, L., wyrok SA Szczecin z dnia 19-10-2017 r., III AUa 872/16, L.).

Ponadto podnieść należy orzeczenie stwierdzające znaczny stopień niepełnosprawności (a tym bardziej umiarkowany stopień niepełnosprawności, który jest stopniem niższym) nie jest równoznaczne z orzeczeniem lekarza orzecznika organu rentowego o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Dzieje się tak dlatego, że stosownie do art. 4 ust. 1 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych stała lub długotrwała opieka i pomoc innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji jest wymagana w celu pełnienia przez daną osobę ról społecznych, natomiast stosownie do art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stała lub długotrwała opieka i pomoc innych osób jest konieczna w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Tym samym w świetle obowiązującego stanu prawnego brak jest podstaw do utożsamiania pojęć prawnych "całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji" oraz "niepełnosprawności w stopniu znacznym", skoro każde z tych pojęć posiada odmienną definicję legalną. (postanowienie SN - Izba Pracy z dnia 16-12-2005 r., I UK 77/05, L.).

W świetle całego zgromadzonego materiału dowodowego Sąd uznał, że ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego nie uzasadniają zmiany zaskarżonej decyzji. Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Wynika to w sposób jednoznaczny z jednogłośnych opinii biegłych specjalistów: lekarza psychiatry, lekarza okulisty tj. o specjalizacjach, odpowiadających charakterowi schorzeń występujących u wnioskodawcy, potwierdzając tym samym zasadność orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS i w konsekwencji prawidłowość zaskarżonej decyzji organu rentowego.

Stosownie do opinii w/w biegłych uznać należy, że stopień naruszenia sprawności organizmu spowodowany stwierdzonymi u wnioskodawcy schorzeniami nie powoduje konieczności stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Z punktu widzenia psychiatrii u wnioskodawcy rozpoznano upośledzenie umysłowe lekkiego stopnia. Niepełnosprawność umysłowa odwołującego nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z punktu widzenia okulisty u J. K., po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną i badaniu odwołującego- rozpoznano stan po operacji odwarstwionej siatkówki oka prawego, niedowidzenie głębokie oka lewego. U wnioskodawcy występuje praktyczna ślepota oka prawego, ostrość wzroku oka lewego wynosi 0,2. Na oko prawe, którym ubezpieczony zawsze widział lepiej, nie widzi po przebytym odwarstwieniu siatkówki. Oko lewe od zawsze było okiem niedowidzącym. Z powodu stanu narządu wzroku J. K. jest zdolny do samodzielnej egzystencji.

Podnieść należy, że w sprawie o sygn. akt III AUa 62/17 Sąd Apelacyjny w Lublinie wyroku z dnia 30.08.2017 r. (LEX nr 2362730) wskazał, że sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego nie powoduje konieczności zapewnienia mu stałej ani długotrwałej opieki i pomocy innej osoby, by mogły zostać zaspokojone jego elementarne potrzeby życia codziennego i nie zostało wykazane aby nie radził sobie z obowiązkami domowymi, sama okoliczność, że w związku z występującymi u ubezpieczonego schorzeniami doznaje on pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego, a czasem też potrzebuje pomocy innych osób, nie może uzasadniać uznania go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Natomiast w wyroku z 14.06.2017 r. w sprawie III AUa 1143/16 Sąd Apelacyjny w Białymstoku (LEX nr 2347800) wskazał, że Sąd nie może sam ustalić istnienia niezdolności do samodzielnej egzystencji, jeżeli biegli lekarze dobrani stosowanie do schorzeń ubezpieczonego w wydanej opinii nie dojdą do takiego wniosku. Powyższe poglądy sadów w pełni podziela Sąd orzekający.

Brak jest, w ocenie Sądu, podstaw by kwestionować rzetelność i merytoryczną poprawność wskazanych opinii. Zostały one, bowiem sporządzone zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym jej przedmiot. Biegli na podstawie przedstawionej dokumentacji leczenia i badania wnioskodawcy (okulista) zdiagnozowali schorzenia, ocenili stopień ich zaawansowania i jednoznacznie wypowiedzieli się, co do sprawności organizmu wnioskodawcy w zakresie zdolności do samodzielnej egzystencji.

Znamiennym jest również, że po złożeniu uzupełniającej opinii przez biegłego okulistę wnioski wynikające z tej opinii nie zostały merytorycznie zakwestionowane przez stronę powodową. Wnioskodawca nie składał do niej zastrzeżeń i nie wskazywał, ażeby jakiekolwiek okoliczności dotyczące zarówno stanu zdrowia wnioskodawcy, jego funkcjonowania w zakresie konieczności stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych nie zostały dotąd wyczerpująco wyjaśnione z perspektywy psychiatrycznej, i nie domagał się wydania kolejnych opinii uzupełniających, czy dowodu z opinii innego biegłego tej specjalizacji.

Zauważyć należy, że dowód z opinii biegłego jest przeprowadzony prawidłowo, jeżeli sądy uzyskały od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania, a tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej (wyrok SN z 2000-06-30 II UKN 617/99 OSNAPiUS 2002/1/26).

Podkreślić należy również, że dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (wyrok SN z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00, L.).

Odwołujący się nie podważył zaś merytorycznej poprawności wniosków opinii biegłych w zakresie oceny jego zdolności do samodzielnej egzystencji, a tym samym nie uczynił zadość wymogom określonym w art. 6 kc, zgodnie z którym ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Strona w toku procesu winna dowodzić swoich racji, a nie jedynie przedstawiać subiektywne poglądy dotyczące stanu zdrowia i własnej sprawności.

W konsekwencji żądanie odwołania zmiany zaskarżonej decyzji i przyznania wnioskodawcy prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji nie mogło zostać zaakceptowane. Wnioskodawca, bowiem stosownie do przywołanych opinii biegłych sądowych nie wymaga stałej lub długotrwałej opieki osób trzecich, w związku z powyższym nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Mając na względzie powyższe, Sąd Okręgowy, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., oddalił odwołanie ubezpieczonego, jako bezzasadne.