Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Łodzi

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 3.09.2024 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł. na podstawie ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji odmówił M. K. prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 28.08. 2024 roku wnioskodawca nie został uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji.

[decyzja k. 18 akt ZUS w przedmiocie prawa do świadczenia uzupełniającego]

Decyzją z dnia 3.09.2024 r roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł. na podstawie art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, odmówił M. K. prawa do dodatku pielęgnacyjnego, ponieważ orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z 28.08. 2024 roku wnioskodawca nie został uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji.

[decyzja k. nienum. akt emerytalno-rentowych ZUS]

Odwołanie od powyższych decyzji wniósł ubezpieczony, wnosząc o ustalenie prawa do spornych świadczeń.

[odwołanie k. i w załączonych aktach]

W odpowiedzi na odwołania, organ rentowy wniósł o ich oddalenie, podnosząc argumentację jak w zaskarżonych decyzjach.

[odpowiedź na odwołanie k. 30]

Odwołanie od powyższych decyzji zostały połączone do wspólnego rozstrzygnięcia.

[postanowienie w zał. aktach]

Na rozprawie z 16.05. 2025 roku poprzedzającej wydanie wyroku strony podtrzymały swoje dotychczasowe stanowiska procesowe, pełnomocnik wnioskodawcy z urzędu wniósł o przyznanie kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu , oświadczając, że koszty nie zostały pokryte w żadnej części.

[końcowe stanowiska stron e-protokół (...):00:46 ]

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca M. K. urodził się (...) Do 31 lipca 2024 roku był uprawniony do świadczenia uzupełniającego i dodatku pielęgnacyjnego.

/bezsporne, decyzje w aktach ZUS/

W dniu 2.07.2024 r wnioskodawca złożył wnioski o przyznanie świadczenia uzupełniającego i dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres.

/bezsporne, wnioski w aktach ZUS/

Zgodnie z orzeczeniem LO z dnia 6.08.2024 stwierdzono, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

/orzeczenie – k. 14 akt ZUS/

Zgodnie z orzeczeniem KL z dnia 28.08.2024 r stwierdzono, że wnioskodawca nie jest niedolny do samodzielnej egzystencji.

/orzeczenie – k. 17 akt ZUS/

Według biegłego psychologa u wnioskodawcy stwierdza się:

1.  Głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu procesów poznawczych i czynności wykonawczych potwierdzające ogólnomózgowe zmiany organiczne powstałe na skutek toczącego się procesu psychotycznego, zastosowanych form terapeutycznych

2.  Brak możliwości krytycznej oceny swoich możliwości i zachowań

3.  Brak możliwości planowania prostych czynności psychicznych, niezbędnych do codziennego funkcjonowania

4.  Chory jest niesamodzielny w podejmowaniu jakichkolwiek decyzji życiowych odnośnie swojej osoby czy związanych z osobami najbliższymi

5.  Występują tendencje do objawów wytwórczych

6.  Wymaga opieki i kontroli ze strony innych osób.

/pisemna opinia biegłego psychologa – k. 70 – 71/

Z punktu widzenia psychiatry wnioskodawca jest częściowo zorientowany co do czasu, brak orientacji co do miejsca, orientacja autopsychiczna zachowana, chorobowo zmieniona, kontakt trudny, powierzchowny, zubożały, wypowiedzi krótkie, niepełne, momentami oderwane od tematu, afekt spłycony, z tendencją do sztywności, ubogi w modulację emocjonalną, nastrój obniżony, widoczna apatia, spowolnienie psychoruchowe, myślenie o torze zubożonym, miejscami zahamowane, cechy zubożenia myślenia i treści urojeniowe o charakterze prześladowczym, utrzymujące się stale od lat pseudohalucynacje słuchowe; krytycyzm wobec objawów ograniczony, sen bez istotnych skarg – polekowy, ; funkcje poznawcze osłabione, zaburzenia pamięci świeżej i koncentracji uwagi; wgląd w chorobę fragmentaryczny, utrata zdolności do odczuwania przyjemności, apatia, alogia, brak inicjatywy i motywacji do działania, całkowite wycofanie społeczne. Diagnoza – schizofrenia paranoidalna. Opinia jest zgodna z oceną neuropsychologa. Całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji mają charakter stały, powstały w dacie złożenia wniosku.

/pisemna opinia biegłego psychiatry – k. 86 – 92/

Powyższych ustaleń Sąd dokonał w oparciu o załączone akta organu rentowego, dokumenty w tym dokumentację medyczną oraz opinię biegłych specjalistów: psychologa i psychiatry. W ocenie Sądu opinie tych biegłych są w pełni wiarygodne, zostały bowiem sporządzone przez biegłych o specjalności właściwej z punktu widzenia schorzeń wnioskodawcy w oparciu o analizę przedłożonej dokumentacji lekarskiej oraz zawartych w niej wyników przeprowadzonych badań oraz po bezpośrednim badaniu ubezpieczonego. Biegły psychiatra, podzielając wnioski biegłego psychologa uznał, że wnioskodawca z uwagi na posiadane naruszenie sprawności organizmu jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W ocenie Sądu brak jest podstaw by kwestionować opinię tych biegłych, gdyż są one rzetelne, a wynikające z niej wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione. Opinie nie zawierały braków i wyjaśniały wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy, a strony nie zgłaszały do nich żadnych zastrzeżeń .

Podkreślić także należy, że w sprawach dotyczących oceny stanu zdrowia, Sąd ocenia kwestię niezdolności do pracy, czy też jak w analizowanej sprawie kwestię niezdolności do samodzielnej egzystencji w oparciu o wiadomości specjalne zawarte w opiniach wydanych przez biegłych dysponujących wiedzą medyczną, co do występujących u wnioskodawcy schorzeń i ich wpływu na zdolność do samodzielnej egzystencji.

Podkreślić należy, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy, Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 1987 roku, II URN 228/87, (...), wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 4 lipca 2018 roku, III AUa 1328/17, LEX nr 2550815 ]

Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii.

[tak: postanowienie Sądu Najwyższego z 27 listopada 2000 roku, I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4 poz. 84]

Tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 30 czerwca 2000 roku, II UKN 617/99, OSNAPiUS 2002/1/26]

Sąd nie jest przy tym obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 25 września 1997 roku, II UKN 271/97, OSNP 1998, nr 14, poz. 430]

Dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00, LEX: 551017]

Organ rentowy nie zgłaszał dalszych wniosków dowodowych, nie podejmując w ogóle polemiki z opiniami biegłych.

Sąd Okręgowy w Łodzi zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne i skutkowało zmianą zaskarżonych decyzji.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 156) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są:

1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Zgodnie zaś z ust. 2 powyższego artykułu, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1251 i 1429), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 roku - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 roku o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 759), świadczenia ratowniczego z tytułu wysługi lat w ochotniczej straży pożarnej, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 roku o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 194 i 658), dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 roku o dodatku węglowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 141, 295 i 1234), dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 września 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), dodatku elektrycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 7 października 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku oraz w 2024 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 269, 295 i 1234), świadczenia wspierającego, o którym mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2023 roku o świadczeniu wspierającym (Dz. U. poz. 1429), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza (od 1 marca 2023 roku) kwoty 2157,80 zł miesięcznie.

W myśl art. 4 ust. 1-3 Świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 2157,80 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. W razie przyznania, ustania lub ponownego obliczenia wysokości świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, świadczenie uzupełniające podlega ponownemu obliczeniu z urzędu, w taki sposób, aby łączna kwota świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, wraz ze świadczeniem uzupełniającym, nie przekroczyła kwoty 2157,80 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

Z kolei zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 1251) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji – art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej, ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego.

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji, zdefiniowane w art. 13 ust. 5 u.e.r.f.u.s., oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Przy czym, odróżnić należy opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby.

[tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 31 maja 2022 roku, III AUa 125/22, LEX nr 3483196]

Niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej.

[tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 23 lutego 2022 roku, III AUa 489/21, LEX nr 3358744]

Termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy rentowej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”. Zgodnie z wykładnią omawianego pojęcia do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości.

[wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 31 stycznia 2019 roku, III AUa 269/17, LEX nr 2733459]

W ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu.

[tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 11 grudnia 2012 roku, III AUa 379/12, LEX nr 1254318 ]

Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego uzasadniają zmianę zaskarżonych decyzji i przyjęcie, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji czego skutkiem powinno być przyznanie ubezpieczonemu prawa do świadczenie uzupełniającego oraz dodatku pielęgnacyjnego od dnia 1 sierpnia 2024 roku na stałe. Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, mając na względzie jego stan zdrowia psychicznego. Według biegłego psychologa u wnioskodawcy stwierdza się: głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu procesów poznawczych i czynności wykonawczych potwierdzające ogólnomózgowe zmiany organiczne powstałe na skutek toczącego się procesu psychotycznego, zastosowanych form terapeutycznych, brak możliwości krytycznej oceny swoich możliwości i zachowań, brak możliwości planowania prostych czynności psychicznych, niezbędnych do codziennego funkcjonowania ,chory jest niesamodzielny w podejmowaniu jakichkolwiek decyzji życiowych odnośnie swojej osoby czy związanych z osobami najbliższymi, występują tendencje do objawów wytwórczych, wymaga opieki i kontroli ze strony innych osób.Z punktu widzenia psychiatry wnioskodawca jest częściowo zorientowany co do czasu, brak orientacji co do miejsca, orientacja autopsychiczna zachowana, chorobowo zmieniona, kontakt trudny, powierzchowny, zubożały, wypowiedzi krótkie, niepełne, momentami oderwane od tematu, afekt spłycony, z tendencją do sztywności, ubogi w modulację emocjonalną, nastrój obniżony, widoczna apatia, spowolnienie psychoruchowe, myślenie o torze zubożonym, miejscami zahamowane, cechy zubożenia myślenia i treści urojeniowe o charakterze prześladowczym, utrzymujące się stale od lat pseudohalucynacje słuchowe; krytycyzm wobec objawów ograniczony, sen bez istotnych skarg – polekowy, ; funkcje poznawcze osłabione, zaburzenia pamięci świeżej i koncentracji uwagi; wgląd w chorobę fragmentaryczny, utrata zdolności do odczuwania przyjemności, apatia, alogia, brak inicjatywy i motywacji do działania, całkowite wycofanie społeczne. Rozpoznano schizofrenię paranoidalną. Opinia jest zgodna z oceną neuropsychologa. Całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji mają charakter stały, powstały w dacie złożenia wniosku.

Organ rentowy skutecznie nie zakwestionował ustaleń biegłych, nie podejmując z nimi polemiki.

Mając na uwadze wszystkie wyżej przytoczone przepisy i rozważania prawne, Sąd Okręgowy zgodnie z art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżone decyzje, o czym orzekł, jak w sentencji, orzekając o uprawnieniach ubezpieczonego na stałe z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego, który nie rokuje poprawy, poczynając od dnia następnego po dniu, do którego wnioskodawca był uprawniony do spornych świadczeń.

O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej wnioskodawczyni przez pełnomocnika z urzędu Sąd, uwzględniając nakład pracy pełnomocnika z urzędu oraz odwołanie od dwóch decyzji, orzekł na podstawie § 15 ust. 2 w zw. z § 4 ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 14.05.2024 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa albo jednostki samorządu terytorialnego kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 764) podwyższając należne koszty o podatek VAT (pkt 2 sentencji wyroku).